Implantación directa trans-aórtica de prótesis CoreValve en paciente con estenosis aórtica crítica y múltiples comorbilidades

Procedimiento híbrido efectuado en el Hospital Cruz Roja de Córdoba.

 En nuestro hospital fue estudiada una enferma de 79 años de edad con estenosis aórtica crítica, con gradiente hemodinámico trans-valvular de 108 mmHg, e insuficiencia cardiaca con repetidos episodios de ingreso por edema agudo de pulmón. Además, la paciente ex fumadora presentaba una enfermedad pulmonar obstructiva severa.

En el estudio clínico, hemodinámico y radiológico, se comprobó la existencia de una aorta “en porcelana” con múltiples calcificaciones en la pared. Por otro lado, la paciente aunque presentaba pulsos periféricos, tenía una enfermedad difusa y muy calcificada de la bifurcación aorto-ilíaca, lo que impedía el acceso femoral.

Aunque se pensó en un acceso trans-subclavio, el estudio TAC lo descartó por enfermedad difusa y calcificada de ambos ostium de salida de las arterias subclavias. La paciente era también hipertensa con enfermedad vasculo-renal. El tratamiento médico era incapaz de mantener la situación. De un modo interdisciplinar que creo caracteriza a nuestro hospital, hubo sesiones conjuntas entre Radiología, Cirugía Cardiovascular, Cuidados Intensivos Anestesia y Cardiología. En ellas, se abordó la posibilidad de efectuar un procedimiento híbrido en la sala de Hemodinámica para abordaje trans-aórtico directo a través de pequeña esternotomía, para implante de Válvula CoreValve. Ello requería asegurar un punto de la pared aórtica libre de calcio y que permitiera el acceso y ulterior sutura. El TAC mostraba una zona, a unos 6 centímetros del anillo aórtico, por debajo del cayado, que estaba libre de calcio. Se diseñó el procedimiento híbrido y se llevó a cabo con un alto grado de colaboración interdisciplinar.

Bajo anestesia e intubación orotraqueal, se accedió inicialmente de forma percutánea con 2 venas y una arteria femorales. El acceso venoso colocó un catéter en arteria pulmonar y un cable de marcapasos preventivo en ventrículo derecho.

El arterial 5F consiguió cruzar sin dificultad la bifurcación aorto-ilíaca con un catéter pigtail milimetrado que fue posicionado en aorta ascendente. Bajo monitorización hemodinámica se procedió a la realización de una esternotomía superior reducida (Dr Casares Mediavilla) para exponer la parte superior de la aorta ascendente. Tras su palpación y selección del punto elegido por TAC, se efectuó medición radiológica de la distancia de ese punto marcado con una pinza y el anillo aórtico, que superaba los 6 centímetros. Se efectuó también aortografía. Entonces, el Dr Casares realizó en la zona seleccionada un mini-clampaje de la pared aórtica para conectar mediante anastomosis con un tubo de Dacron de 8 mm de diámetro.

Con el tubo anastomosado y clampado, se introdujo a su través un introductor valvulado de 20 F que fue atado al tubo para evitar sangrado. De esta forma, se llevó la marca radiopaca del introductor hasta el interior de la luz aórtica. Así, se accedió con catéter al ventrículo izquierdo, donde se obtuvo de nuevo el gradiente transaórtico simultáneo y se intercambió por una guía Safari que fue alojada en el ventrículo izquierdo. A su través, se realizó Valvuloplastia con catéter balón seguido inmediatamente de la introducción del ensamblaje de la válvula CoreValve de 26 mm hasta ventrículo izquierdo. Allí, se procedió a la liberación progresiva de la prótesis con controles angiográficos a través del Pigtail milimetrado alojado en el seno no coronario.

La prótesis se liberó con éxito desapareciendo el gradiente y quedando sin regurgitación valvular y sin que hubiera trastornos de conducción. Tras ello, el Dr Casares procedió a deshacer la anastomosis y suturar la incisión de la pared. Después, sutura por planos, esternal y de la piel. El sangrado fue leve y se dejaron drenajes que fueron retirados a las 24 horas. La paciente pasó a la UCI donde fue extubada. Se retiró el catéter marcapasos transitorio por no existir trastornos de conducción. Allí permaneció 48 horas con un exquisito manejo respiratorio, pasando después a planta.

La evolución fue favorable salvo a nivel respiratorio, precisando fases de presión positiva para mantener una oxigenación adecuada, broncodilatadores y expectorantes. Se realizó fisioterapia y la evolución de la herida fue perfecta. La situación cardiológica también mejoró nítidamente, siendo finalmente dada de alta en buena situación.

Este tipo de intervención híbrida no es frecuente, pero puede resultar necesaria en algunos pacientes. Es claro que precisa una adecuada cohesión y manejo interdisciplinar. Desde aquí, el mayor reconocimiento al Hospital Cruz Roja y a los doctores Broncano de Radiología, Casares de Cirugía Cardiovascular, Teresa Mantero de Anestesia, Andrés Guerrero, Jefe de Cuidados Intensivos y a todo el Grupo Corpal de Cardiología. Sin ese grado de cohesión nada hubiera sido posible.

A continuación se muestran diversas figuras ilustrativas del procedimiento.

  • Figura 1: A: Esternotomía superior para mostrar la pared anterior de la aorta. B: Imagen radiológica que muestra los separadores quirúrgicos y una pinza cuya punta señala el punto elegido para el acceso. Se puede observar un catéter Pigtail milimetrado en la raíz aórtica, un cable de marcapasos en ventrículo derecho y un catéter en arteria pulmonar.
Esternotomía superior para mostrar la pared anterior de la aorta
  • Figura 2: Imágenes radiológicas de la aorta. A: imagen en vacío con los catéteres en posición que muestra una intensa calcificación de la aorta, del anillo aórtico y del mitral. B: igual imagen con contraste en la aorta.
Imágenes radiológicas de la aorta
  • Figura 3: Imágenes quirúrgicas de la creación del acceso aórtico. A: Un pequeño clampaje de la pared aórtica en el punto seleccionado permite la apertura de la pared. B: Esta apertura es suturada a un tubo de Dacron de 8 mm de diámetro.
Imágenes quirúrgicas de la creación del acceso aórtico
  • Figura 4: A: a través del tubo se insinúa el introductor que es dirigido hacia abajo. B: El equipo hemodinámico toma posiciones en posturas poco habituales.
a través del tubo se insinúa el introductor que es dirigido hacia abajo
  • Figura 5: A y B son diferentes visiones del ensamblaje de acceso.
Figura 5: A y B son diferentes visiones del ensamblaje de acceso.
  • Figura 6: A y B muestran cómo, a través del introductor y de guía Safari en el ventrículo se efectúa Valvuloplastia con catéter balón.
Figura 6: A y B muestran cómo, a través del introductor y de guía Safari en el ventrículo se efectúa Valvuloplastia con catéter balón.
  • Figura 7: Secuencia angiográfica del implante. 1,2,3 y 4 muestran el progresivo despliegue de la válvula, con un excelente control, 5: la angiografía final antes de la suelta definitiva, que queda plasmada en 6.
Figura 7: Secuencia angiográfica del implante. 1,2,3 y 4 muestran el progresivo despliegue de la válvula, con un excelente control, 5: la angiografía final antes de la suelta definitiva, que queda plasmada en 6.
  • Figura 8: Aortografías comparativas. A: basal. B: post-implante.
Aortografías comparativas. A: basal. B: post-implante.
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Cardiólogos - Grupo Corpal
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