Cierre percutáneo de Foramen Oval en paciente con Platipnea Ortodesoxia y Vena Acigos asociada
Grupo Corpal, Hospital Cruz Roja, Córdoba
El cierre percutáneo de Foramen Oval (FO) es un procedimiento sencillo, ya que el septo interauricular está “a flor de piel”. Nunca mejor dicho, no hay más que punzar la vena femoral y subir hasta el septo interauricular, cruzar el foramen y acceder a la aurícula izquierda. Después, solo intercambiar por la cánula y depositar el dispositivo de Amplatz en el septo. Cuando esto ocurre en un paciente de 78 años, con síndrome de Platipnea Ortodesoxia, hipoxemia extrema y además presenta una anomalía venosa que desubica el septo interatrial, el procedimiento no llega a ser tan fácil.
Se presenta el caso de una paciente operada de prótesis de rodilla, con flebotrombosis que ingresa en nuestro hospital por hipoxemia severa en el curso de un proceso respiratorio agudo. Se sospechó un embolismo pulmonar agudo que fue descartado. Se comprobó un aumento de la hipoxemia en bipedestación, por lo que se efectuó un Eco transesofágico que demostró un FO amplio y tunelizado con gran paso derecha-izquierda (Saturación en bipedestación 78%). Se programó cierre percutáneo.
El procedimiento se efectuó bajo anestesia y con monitorización de Eco-transesofágico. En nuestro centro se incluye, como primer paso una angiografía en proyección “4 cámaras” (OAI 30, Craneal 45). Al realizarla, gran sorpresa, pudimos ver una anomalía venosa no previamente detectada que dificultó el procedimiento. La vena Cava Inferior no drenaba directamente a la aurícula derecha, sino que, a través de una gran vena Acigos llevaba la sangre a la Cava Superior. El contraste llegaba a la aurícula derecha y cruzaba a la aurícula izquierda por un FOP tunelizado. Su acceso quedaba seriamente comprometido…
Con un catéter guía Judkins de Coronaria izquierda siguiendo la Acigos, se consiguió acceder al FOP con una guía coronaria, que fue alojada en la vena pulmonar superior izquierda. Sin embargo, ello no daba soporte para llevar la cánula a la aurícula izquierda y, al intentarlo con otras guías, siempre salía todo a la aurícula derecha…, para volver a empezar una y otra vez. Con la guía en vena pulmonar se consiguió llevar un catéter balón coronario a través de un catéter guía hijo. El balón fue inflado en una vena pulmonar periférica como anclaje para hacer progresar el catéter guía hasta la aurícula izquierda establemente. A su través, una guía Amplatz preformada dio soporte al cruce de la cánula a la aurícula izquierda. A partir de ahí, el procedimiento se resolvió con rapidez. Se implantó el dispositivo de 25 mm y la hipoxemia quedó resuelta. La paciente presentó una evolución clínica muy favorable y fue dada de alta en buen estado.
Pie de Figuras
Figura 1: Cavografía inferior en proyección 4-cámaras a través de catéter globo Bergman angiográfico. A: fase inicial, en la que se puede observar, además de la sonda transesofáfica, cómo la Cava se continúa con una gran vena Acigos que conecta con la superior para llegar a la aurícula derecha. B: en fase más avanzada de la angiografía se ve el relleno auricular y del septo interatrial, un FOP tunelizado y un amplio paso de contraste a la aurícula izquierda.
Figura 2: Distintas fases del procedimiento. A: A través de un catéter guía se ha conseguido cruzar el FOP con una guía coronaria y, a su través, un catéter guía hijo y un catéter balón coronario, que fue inflado en una vena periférica como anclaje para progresar con el catéter guía. B: Una vez en la vena pulmonar superior izquierda, se efectuó una pequeña angiografía de comprobación. C: Todo ello permitió introducir en la aurícula izquierda una guía Amplatz preformada y a su través la cánula 6F. D: A través de ella se llevó el dispositivo de Amplatz de 25 mm, cuyo disco auricular izquierdo ha sido desplegado, aunque casi oculto por la sonda transesofágica. Una flecha lo señala.
Figura 3: A: El dispositivo ya ha sido implantado en el septo. La cánula ha sido retirada a la cava superior y a su través se ha introducido el catéter balón de angiografía, para un registro final. B: Opacificación de la aurícula y el ventrículo derechos, con septo interatrial sellado por el dispositivo.
Figura 4: Angiografías basal (A) y post-implante (B). El septo queda sellado.
