A todos aquellos interesados en las ciencias de la vida no deja de maravillarnos la perfección de los órganos y sistemas que conforman los seres vivos. Aunque carezcamos de la perspectiva temporal de poder observar cómo se fueron formando, evolucionando y adaptando al medio para hacer funcionar un ser vivo, tratando así de perpetuar su especie, sí podemos contemplar qué exquisita elegancia y sutileza emplean para actuar coordinadamente en el mantenimiento de la vida, para hacerla perdurar. Si acudimos al plano celular, vemos que los órganos y estructuras funcionales que conforman esta individualidad, ejecutan sus planes de forma inteligente, para subsistir en el medio. Si pensamos que estas células pueden diferenciarse y agruparse con miles de millones de otras individualidades similares para, conjuntamente, evolucionar y cumplir misiones de soporte en el seno de un ser multiorgánico, podemos extasiarnos contemplando la inteligencia empleada en esta perfecta asociación. Siempre me resultó inquietante el comprender que en mi interior hay tal grado de acuerdo para hacer que yo exista.
Desde mi época de estudiante de medicina vengo yo con estos pensamientos, disfrutando con el espectáculo. Al estudiar el sistema nervioso uno queda cautivado por el grado de control neural que el cerebro posee con el resto de los sistemas para el mantenimiento de la vida. Diríase que en él, reside la percepción de cómo es en cada momento el estado del organismo, para efectuar rápidas acciones neurales u hormonales que modifican situaciones o desórdenes, manteniendo el medio interno. Además, sabemos que es en el cerebro donde está nuestro pensamiento, de donde surgen las ideas, la parte esencial de nuestro ser. El resto de los órganos y sistemas pudiera parecer que, aunque asociaciones celulares perfectas en su funcionamiento, carecen de la capacidad de pensar y percibir qué es lo que ocurre en nuestro interior. Sin embargo, al profundizar en el funcionalismo fisiológico y de reacción ante la enfermedad, uno comienza a creer en la inteligencia multiorgánica como responsable de nuestra existencia.
A lo largo de mi vida médica he tenido la suerte de poder compaginar la intensidad de las vivencias humanas, a las que fuerza la actividad clínica, con la contínua tendencia a investigar y dar respuesta, de forma científica, a las cuestiones que dicha actividad nos plantea. En el intento de dar respuesta a nuestras preguntas surgen, también de forma inesperada, algunas apreciaciones que nada tenían que ver con los planteamientos iniciales. El propósito de este artículo es el de narrar algunos de estos procesos que nos han llevado a comprender cuán sutil y generosa es la actividad cardiaca, describiendo hallazgos que, a mi juicio, nos muestran un corazón inteligente al servicio de la totalidad del organismo.
El corazón como músculo
Si analizamos su estructura, el corazón no deja de ser un mero músculo, parecido al esquelético, que se contrae y se relaja constantemente. En el organismo existen 2 tipos de fibras o células musculares según el aspecto que ofrece el citoplasma al microscopio: la fibra muscular lisa y la estriada. El músculo liso forma parte de las paredes de los vasos y demás conductos internos, siendo su contracción leve y mantenida, y estando regulada por el sistema nervioso autónomo. El músculo estriado es más enérgico y contundente en su acción y ejerce los movimientos voluntarios de nuestro esqueleto e involuntarios de nuestro corazón. El miocardio es pues un músculo estriado, bien diferenciado que, a diferencia del esquelético, puede estar en contínuo funcionamiento sin alcanzar la tetania. Aunque la apariencia es casi idéntica, (solo unas denominadas bandas «Z»las diferencian), la célula muscular miocárdica posee propiedades y funciones diferentes de la del músculo esquelético. Resulta, sin embargo, peculiar el ver una estructura muscular efectuando movimientos rítmicos, armónicamente coordinados, para mover la sangre entre sus cavidades y expulsarla cíclicamente a la circulación. Aunque el sistema nervioso autónomo (no volitivo) inerva y regula el latido cardiaco,cada célula miocárdica posee la capacidad de generar latidos y de contraerse coordinadamente en la secuencia más fructífera o necesaria.
El corazón como máquina
Si atendemos al funcionamiento del corazón, se trata de un órgano mecánico de una extraordinaria eficiencia. Posee una peculiar particularidad y es la de ser la única víscera cíclica y persistentemente móvil desde los comienzos de la gestación del ser hasta el final de su vida. Con su machacona «contracción-relajación», este músculo mecánico hace que llegue, en la forma atemperada a los requerimientos de cada momento, el oxígeno y nutrientes necesarios a cada célula del ser vivo, solo cediendo en su empeño en el instante final de la vida. En términos de eficiencia mecánica, las simples cifras resultan aclaradoras. El corazón de un adulto en condiciones de reposo mueve cerca de 4 litros por minuto, y este gasto lo puede multiplicar por 2 si las circunstancias lo exigen. Con una vida media de 70 años, un corazón puede llegar a mover del orden de 155 millones de litros por vida. Su movimiento perpétuo es palpable e incluso visible su latido, lo que puede delatar nuestros sentimientos, de ahí que siempre se le relacionase con el amor. Pero es que, si observamos su funcionamiento interno, resulta extraordinaria la perfecta coordinación y sincronía de los movimientos de sus paredes en sus 4 cavidades y válvulas para hacer eficiente cada latido. Si analizamos un ciclo, este se divide en 2 fases: sístole o contracción y diástole o relajación, cada una de las cuales se subdivide en otras bien diferencidas fases en cada latido. Estas distintas fases determinan cuán eficiente ha de ser el latido que se genera, según la velocidad que precise, la fuerza con la que ha de contraerse (en función de la carga impuesta) y en la forma en que ha de relajarse para admitir un determinado volumen de llenado. Para adaptarse a los requerimientos de cada momento, (no es igual de exigente el sueño que el ejercicio o la digestión), el corazón dispone de mecanismos de adaptación que mantienen su eficiencia. Como todo músculo, si aumenta el trabajo se hipertrofia, para también aumentar la fuerza de su contraccción. Por otro lado, si aumenta el volumen circulante o se acumula, el corazón se dilata y se distiende para adaptar el volumen que ha de expulsar en un latido. En la distensión, el corazón sigue una ley por la cual la contracción aumenta proporcionalmente al volumen de llenado (a mayor distensión mayor contracción), hasta un determinado punto en que la contracción no aumenta en la proporción del llenado, y el corazón desfallece. Además, en el corazón y la circulación existen sensores internos de presión y volumen que, ante cambios detectados en los mismos se activan y desencadenan rápidas respuestas de hormonas circulantes que tratan de corregir lo irregular de la situación. Si la presión aumenta, las paredes del corazón liberan un péptido, potente diurético, que trata de equilibrar. Si la presión cae en el interior del sistema, los receptores existentes en las propias paredes de los vasos quedan sensados con rápidas liberaciones de hormonas presoras, que aumentan la frecuencia cardiaca y constriñen las paredes de los vasos.
El corazón pensante
Si admitiéramos que los órganos que conforman un ser vivo perciben y piensan, el pensamiento constante del corazón es el de la entrega desinteresada hacia el resto del organismo. Para llegar a esta conclusión no hay más que observar su comportamiento en la adversidad. El corazón enfermo o desfalleciente no busca el descanso para reponerse, sino que utiliza sus mecanismos de adaptación para cumplir las exigencias periféricas, para mantener a toda costa una presión arterial que permita mantener la consciencia, junto al resto de las funciones vitales. No repara para ello ni en su situación ni en sus posibles exigencias. Veamos un ejemplo: ante una situación de infarto agudo de miocardio, una determinada zona de la pared ventricular queda sin recibir flujo sanguíneo al obstruirse la arteria que la irriga, por lo que deja de funcionar, se hace «akinética». De persistir esta situación por más de 3-4 horas, dicha zona se necrosará, quedando definitivamente afuncionante. Desde el primer instante del compromiso, las zonas alejadas que no sufren la isquemia aguda tratan en cada latido de suplir el déficit funcional generando una contracción «hiperkinética» o compensadora. Esta simple observación es conocida desde hace tiempo y ha tratado de explicarse por diferentes autores como la simple respuesta del músculo sano a la liberación brusca de hormonas presoras (catecolaminas), que obligarían a dicha «hiperkinesis». Desde principios de los años 80, sabemos que la arteria ocluida puede desobstruirse con drogas que lisan el trombo oclusor o de forma mecánica, lo cual produce una reperfusión de la zona infartada que, de ser precoz, puede salvar en parte su funcionalismo y mejorar dramáticamente el pronóstico. En 1982 comenzamos en el Hospital Reina Sofía un protocolo de tratamiento precoz en el infarto mediante la administración intracoronaria de fármacos para lisar el trombo responsable de la oclusión arterial1. En dicho protocolo se analizaba la función del corazón de forma global y por parcelas, es decir, cuantificábamos el movimiento de las zonas infartadas y el de las zonas compensadoras. Este análisis lo realizábamos antes del tratamiento, inmediatamente tras la reperfusión precoz y a los 15-20 dias, justo antes del alta. Tratábamos de averiguar cuándo se producía la recuperación funcional de la zona dañada y en qué grado se recuperaba2. Observábamos que las zonas infartadas tenían una lenta recuperación; aunque la reperfusión fuera eficaz, el músculo infartado no se recuperaba de su función hasta pasadas más de 2 semanas. Esta lenta recuperación contrastaba con una clara mejoría clínica (desaparición del dolor y de los signos de infarto) desde el primer instante de la reperfusión. Sin embargo, el hallazgo inesperado, o no buscado, fué el comprobar que, por el contrario, las zonas compensadoras, alejadas del músculo afectado, dejaban de compensar desde el instante de la reperfusión3. Sin haber cambiado la situación hormonal, dichas zonas percibían la situación como resuelta, descansando solo entonces de su esfuerzo compensador. Este tipo de respuesta se nos mostraba como percepción y decisión propia, no mediada por impulsos neurales u hormonales, por otro lado ajenos al cambio mecánico en el flujo a la zona infartada. Era pues, a nuestro juicio, una respuesta inteligente del corazón como «un todo» pensante que percibe y que decide.
He aquí otras evidencias. En 1983 comenzamos en nuestro hospital un protocolo para el tratamiento no quirúrgico de las estenosis valvulares del corazón. A través de una punción de la arteria y la vena femoral, se accedía al interior del corazón, pasándose una guía metálica por el orificio estenótico de la válvula enferma. A través de dicha guía, se llevaba un catéter con un balón en la punta hasta cruzar a medias la estenosis. En esta posición, el balón era hinchado con contraste radiológico, para así poder controlar y filmar la dilatación valvular. Los resultados fueron espectaculares, siendo el tratamiento definitivo de la gran mayoría de los pacientes seleccionados, y empleándose desde entonces ininterrumpidamente. La expansión brusca del balón rasgaba las comisuras fusionadas de la válvula y, tras el desinflado y retirada del catéter, la válvula aumentaba llamativamente el área de apertura y, con ello, mejoraba su funcionalismo. Pero, además de lo sorprendente de los resultados, lo que resultaba increíble era la excelente tolerancia del corazón durante el procedimiento. Contemplábamos con asombro que durante la oclusión del flujo con el balón durante 10-15 segundos, el corazón seguía latiendo completamente obstruido por una de sus válvulas. Puesto que el procedimiento se efectuaba a través de un cateterismo cardiaco, es decir, a través del más íntimo y sofisticado método de diagnóstico cardiovascular, decidimos estudiar el fenómeno de la oclusión transitoria4. Por primera vez, había la posibilidad de contemplar cómo respondía el corazón a una situación completamente inédita, presentada de forma súbita, es decir, sin tiempo para respuestas subordinadas, y para la que nunca había sido adiestrado. Con asombro, comprobamos que el corazón percibía la situación y obraba en consecuencia. Ante la oclusión aguda transitoria, el ventrículo obstruido generaba unas contracciones casi isométricas, es decir, sin apenas cambio en su volumen, pero con un incremento progresivo, latido a latido, de la presión intraventricular. Estas contracciones, sin apenas movimiento en sus paredes, parecen significar una entrega ante la oclusión de que es objeto y un intento de salvar la situación mediante una regurgitación por su otra válvula que conecta con las aurículas, descomprimiendo así, parcialmente, la gran tensión intraventricular generada.
A nuestro juicio, un corazón no pensante trataría de forzar al máximo su contracción, sin poder distinguir sobre sus posibilidades de poder vencer o no la resistencia, lo que pudiera ocasionar una rotura cardiaca. Sin embargo, el ventrículo «consciente» se contrae isométricamente, para no explotar. Al mismo tiempo, llamaba la atención la actitud opuesta de las cavidades contralaterales, que con unas vigorosas contracciones con un bajo volumen sanguíneo en su interior (el flujo se detenía en la oclusión), parecían ejercer una acción «succionadora» del lecho vascular interpuesto entre ambos puntos de la circulación. De esta forma, el lado contralateral del corazón trataba de suplir la deficiencia, para mantener en lo posible el aporte a los tejidos. De hecho, en algunos niños con estenosis de la válvula pulmonar, en los que no era infrecuente la existencia de un foramen oval o válvula permeable entre las 2 aurículas, al ocluir con el balón la válvula pulmonar el flujo se redistribuía a través del foramen oval hacia el corazón izquierdo, de tal forma que la oclusión no se acompañaba de cambios en la presión de la circulación sistémica o externa, evitándose así el paso por la circulación pulmonar temporalmente obstruida.
Estas ejecuciones perfectas de cómo responder en instantes ante situaciones inéditas, nos llenaron de inquietud y de interés en seguir investigando el comportamiento del corazón y la circulación ante la oclusión aguda. En colaboración con el departamento de Bioquímica diseñamos un estudio5 para determinar cómo era en estas circunstancias el comportamiento hormonal de «rápido sensado y ejecución», determinantes del estado circulatorio. Durante los procedimientos obteníamos muestras sanguíneas antes, a los pocos segundos del desinflado del balón y a los 2 minutos del procedimiento. Observamos que la oclusión cardiaca transitoria provoca una masiva y momentánea tormenta de descarga hormonal, reflejo de un sensado de fallo cardiaco agudo. Tanto las descargas neurales de hormonas presoras, que identifican caída brusca de la presión, como aquellas sustancias liberadas por el propio corazón al aumentar la presión interna sobre sus paredes, reflejaban una respuesta abrupta para mantener el medio interno. Curiosamente, observábamos un conflicto en algunas respuestas hormonales que hacían ante nuestros ojos más perpleja la situación y que reflejaban una fidelidad de la respuesta hormonal al cambio de presión y volumen interno que motiva su respuesta. La caída brusca y momentánea del flujo arterial es interpretado por el hipotálamo y demás sensores vasculares como una hemorragia aguda, liberando hormonas que vaso-constriñen de forma aguda, suspendiendo también, de forma transitoria, la producción de orina, para evitar así otras pérdidas. Por el contrario, en el interior del corazón las presiones aumentaban como si de un fracaso agudo se tratara. Esta situación era percibida por las paredes del corazón, liberándose de forma abrupta por las propias células cardiacas sustancias hormonales que fuerzan masivamente la producción de orina y la vaso-dilatación, tratando de descongestionar el sistema. En definitiva, se trataba de un conflicto filogenético de respuesta derivado de una situación inédita en el interior del organismo, no testada en el desarrollo evolutivo.
A mi entender, todos estos comportamientos de respuesta inmediata nos muestran, como digo, un corazón inteligente como un todo orgánico dedicado perpetuamente al mantenimiento de la circulación a toda costa. Todo ello lo hace con elegancia y, sobre todo, con generosidad y entrega, lo que también conlleva sentimiento. Puestos a soñar, y teniendo en cuenta que «todo» puede ser sueño, me gustaría ser una célula cardiaca unida a millones y millones de congéneres para formar parte del corazón de un ser multiorgánico que conforme toda la humanidad, para hacerla pervivir. Ese grado de acuerdo entre todos debería ser una posible vía en nuestra evolución biológica. Un largo camino espera.
José Suárez de Lezo Cruz Conde
Cardiólogo.
REFERENCIAS
1.- Suárez de Lezo J, Concha M, Velasco F, et al. Recanalización coronaria precoz seguida de cirugía revascularizadora en la fase aguda del infarto de miocardio. Rev Esp Cardiol 1.983; 36: 99-108.
2.‑ Suárez de Lezo J, Pan M, Romero M, Segura J, Sancho M. Determinantes de recuperabilidad funcional tras tratamiento trombolítico. Rev Esp Cardiol 1988; 41: 426‑436.
3.- Suárez de Lezo J, Concha M, Sancho M, et al. Angiographic evolution of regional abnormalities in early recanalized myocardial infarction. Eur Heart J 1.984; 5: 94.
4.‑ Suárez de Lezo J, Pan M, Romero M, Sancho M, Carrasco JL. Physiopathology of transient ventricular occlusion during balloon valvuloplasty for pulmonic or aortic stenosis. Am J Cardiol 1988; 61: 436-440.
5.- Suárez de Lezo J, Montilla P, Pan M, Romero M, Sancho M, Ruiz de Castroviejo J, Tejero I, Arizón JM, Carrasco JL. Abrupt homeostatic response to transient intracardiac occlussion during balloon valvuloplasty. Am J Cardiol 1989; 64: 491-497.
