Se trata de una paciente de 71 años de edad con historia de disnea de esfuerzo que ha ido en aumento, con episodios de Fibrilación auricular paroxística que empeoraban su capacidad funcional, a pesar de tratamiento con beta-bloqueantes. Fue estudiada en el Hospital Cruz Roja de Córdoba y diagnosticada de Miocardiopatía Hipertrófica Obstructiva (MHO) o Estenosis Subaórtica Dinámica (como antes la llamábamos…, en inglés: IHSS). En el estudio, se programó un TAC-64 para descartar enfermedad coronaria asociada, así como para analizar los ramilletes septales. El estudio TAC fue realizado por el Dr Jordi Broncano (RESALTA), quien descartó enfermedad coronaria arterioesclerótica asociada y aportó imágenes de valor en cuanto a 2 grupos de ramilletes septales que pudieran  irrigar la zona septal oclusiva, e incluso hizo una impresión 3D de Descendente Anterior y sus ramos septales (Figura 1).

Impresión 3D de Descendente Anterior y sus ramos septales

Se programó Cateterismo Cardiaco para valoración hemodinámica y angiocardiográfica de la paciente, con la intención, si posible, de provocar un infarto localizado sobre la zona septal obstructiva mediante la infusión selectiva de Alcohol absoluto (con menos del 1% de agua). El Alcohol produce abrasión del lecho capilar y necrosis localizada en dicho territorio. El infarto selectivo produce enseguida una aquinesia de la zona obstructiva, con lo que disminuye la obstrucción subaórtica y con frecuencia también disminuye la tracción del músculo papilar anterior, responsable del movimiento anterior sistólico de la valva anterior Mitral, que también obstruye y provoca a la vez la regurgitación Mitral. Por ello, en ocasiones, la Ablación Septal disminuye o incluso hace desaparecer la Insuficiencia Mitral. También en ocasiones  se producen trastornos de conducción e incluso Bloqueo AV transitorio, por lo que es prudente implantar cable provisional en Ventrículo Derecho durante el tratamiento. Con ese ánimo abordamos el Cateterismo Cardiaco de esta paciente.

Bajo anestesia se efectuó cateterismo femoral percutáneo, 2 arterias y una vena. El catéter venoso se llevó inicialmente hasta Arteria Pulmonar para medición de presiones y ulterior enclavamiento capilar. En la fase terapéutica, este catéter fue intercambiado por otro electrodo de Marcapasos que fue llevado hasta el ápex de Ventrículo Derecho. Los catéteres arteriales, ambos 6F, uno angiográfico fue llevado a Ventrículo Izquierdo, sondando ambas cámaras y monitorizando el gradiente con la presión aórtica durante todo el procedimiento. El otro catéter arterial era un catéter guía 6F Judkins izquierdo, que fue posicionado en aorta y en el ostium coronario izquierdo. Tras la toma de presiones basales se apreció un gradiente de 160 mmHg (Figura 2), con una presión aórtica de 60 mmHg. Se efectuaron 2 ventriculografías izquierdas, una en proyección OAD y otra en OAI (Figura 2).

ventriculografías izquierdas, una en proyección OAD y otra en OAI - figura-2

Como puede observarse en las imágenes sistólicas en las 2 proyecciones, existe una importante hipertrofia ventricular, más aún a nivel septal. Hay también un SAM obstructivo y una insuficiencia mitral IV/IV. Todo ello explica la baja presión sistémica en condiciones basales, aunque bajo anestesia e intubación oro-traqueal, existiendo un alto gradiente subvalvular.

La Figura 3 muestra la coronariografía izquierda en proyección OAD (A) y OAI (B), donde pueden observarse un importante ramo Diagonal y 2 principales ramilletes septales, uno mayor en 1/3 medio y otro más pequeño proximal. Ambos fueron sondados con guía y catéter balón oclusivo con orificio distal, lo que permitió sus angiografías (C y D). Resulta importante asegurarse de que el flujo distal queda estancado, sin posibilidades de refluir a la Descendente Anterior.

Coronariografía izquierda en proyección OAD

Inicialmente se infundió Alcohol en el ramo distal por ser mayor, pero el gradiente solo se redujo ligeramente. Sin embargo, al infundir en el ramo proximal (D) se produjo una inmediata y progresiva reducción del gradiente, con una curva aórtica cada vez más amplia y normal. La infusión se suspendió al aparecer en el ECG un trastorno de conducción, hemibloqueo anterior, y comprobar una reducción significativa y estable del gradiente. Finalmente, se hizo un nuevo registro de presiones simultáneas (Figura 4, donde se ve la reducción del gradiente a 20 mmHg) así como una nueva ventriculografía izquierda en OAD (Figura 5). Como puede observarse en ella, la imagen telesistólica post se ha efectuado con el balón septal aún inflado y muestra comparativamente una marcada reducción de la insuficiencia mitral. Tras finalizar la infusión, se mantiene durante unos 10 minutos el balón hinchado, para asegurarnos de que al desinflar el balón no hubiera ya posibilidades de reflujo de la parte final de la infusión de Alcohol. De ahí la ventriculografía final, aún con oclusión de la septal.

Registro de presiones simultáneas (Figura 4, donde se ve la reducción del gradiente a 20 mmHg)
Ventriculografía izquierda en OAD

La paciente pasó a Cuidados Intensivos bajo la supervisión de la Dra Noelia Muñoz, quien procedió la  extubación, cuidados y monitorización. Se registró un pico máximo de CPK de 2100 UI. La evolución fue favorable, siendo dada de alta a las 72 horas del procedimiento en buena situación.

En definitiva, este caso demuestra la eficacia de este tipo de tratamiento así como el valor de la selección que debe hacerse del ramillete septal idóneo para la embolización e infarto localizado del septo obstructivo. Creemos que, al margen del tamaño de las septales, la primera septal parece en general el “target” ideal para infartar el músculo obstructivo.

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