Implante percutáneo de válvulas pulmonares, procedimiento determinadas cardiopatologías
Desde comienzos de siglo es posible el implante percutáneo de una válvula biológica en posición pulmonar de forma percutánea. Lo que antes era solo posible de forma quirúrgica, es hoy día posible a través de una punción de la vena femoral o de la yugular. Este acceso transvenoso nos permite llevar una cánula hasta la arteria pulmonar a través de la cual se lleva un catéter balón sobre el que se superpone un stent valvulado que al desplegarse con el inflado del balón deja implantada la válvula en correcta posición.
La primera válvula en el mercado la desarrolló el Dr Bonhoffer de la yugular bovina, que posee, a modo de sigmoideas, unas valvas para favorecer el retorno venoso. Otras válvulas, como la Edwards diseñada para la válvula aórtica, comienza a aplicarse también en posición pulmonar. La válvula (Melody) ha sido implantada con éxito en homoinjertos degenerados implantados quirúrgicamente en niños, adolescentes o adultos. Estos homoinjertos, o válvulas de cadáver, son utilizados en cardiopatías congénitas con obstrucción severa al tracto de salida ventricular derecho, siendo muy eficaces y funcionantes en la mayor parte de los casos por largo tiempo. Sin embargo, la degeneración del homoinjerto es posible, por su carácter avascular, precisando un reemplazo quirúrgico. Esto crea un problema serio en estas cardiopatías, que precisan repetidos tratamientos quirúrgicos para mantener permeable el tracto de salida. Con la llegada de la válvula Melody, parece haberse solucionado este problema grave de repetidas intervenciones quirúrgicas, pudiendo además repetirse (valve-in-valve) si fuera preciso.
En pacientes adultos jóvenes con patología de la válvula aórtica que precisa sustitución protésica, la cirugía ha desarrollado un ingenioso tipo de intervención (operación de Ross) consistente en resección de la válvula aórtica y de la pulmonar sana, que será implantada en posición aórtica, siendo suplantada la válvula pulmonar por un homoinjerto de cadáver. Con ello, se evita el recambio valvular por una prótesis metálica que va a precisar anticoagulación de por vida. Sin embargo, esta intervención tiene el riesgo de la posible degeneración del homoinjerto, precisando una o más reintervenciones sobre el conducto degenerado. Desde la llegada de la válvula Melody, estos pacientes adultos son tratados con éxito mediante su implante percutáneo, evitando así nuevas intervenciones quirúrgicas. Para cualquier tipo de indicación, el implante de una válvula pulmonar percutánea requiere previamente un estudio anatómico preciso para estudiar la relación del tracto de salida ventricular derecho con las arterias coronarias, ya que una excesiva proximidad puede comprometer el flujo coronario durante el implante valvular. Estos estudios previos pueden hacerse con TAC o con angiografías, pero la relación anatómica resulta fundamental. (Figuras…)
Aunque en la actualidad son estos supuestos patológicos los considerados para indicar el implante de una válvula pulmonar, el desarrollo tecnológico en curso va a propiciar su indicación en otros muchos supuestos clínicos que lo están precisando, como la insuficiencia valvular pulmonar en pacientes operados de Tetralogía de Fallot con ampliación con parche del anillo pulmonar, tan frecuente en esta grave cardiopatía congénita. El problema radica en que las válvulas percutáneas actuales precisan un punto de anclaje del stent valvulado, por lo que su diseño actual no sirve para las insuficiencias valvulares que no se acompañan de estenosis asociada o de calcificación importante. Lo cierto es que nuevos diseños están en desarrollo.