Cierre de fugas periprotésicas valvulares

El implante quirúrgico de prótesis valvulares metálicas y biológicas requiere su sutura en el anillo correspondiente de la válvula enferma resecada. En ocasiones, bien por debilidad o calcificación del anillo, alguno de los puntos quirúrgicos en el anillo puede soltarse, lo que origina una fuga de regurgitación periprotésica de alta velocidad, lo que puede originar traumatismo de los hematíes que pasan por la fuga y como consecuencia hemólisis. Además, si la fuga es importante, genera una insuficiencia peri-valvular que puede conllevar, además de la hemólisis, insuficiencia cardiaca. Si los síntomas son importantes, puede plantearse la necesidad de una nueva cirugía para sutura de la fuga o bien nuevo recambio valvular si la dehiscencia es importante.

En ambos casos no es infrecuente la recidiva de la fuga, ya que el tejido enfermo que ya propició la fuga suele volverse a ir tras la nueva intervención. Todo esto crea un problema serio en algunos pacientes de difícil solución. Afortunadamente, desde principios de siglo, se vienen desarrollando procedimientos percutáneos para el cierre u oclusión de estas fugas. El implante de pequeños dispositivos oclusores justo en la fuga puede conseguir un cierre completo y una desaparición o atenuación de la hemólisis y de la insuficiencia cardiaca. La experiencia ha crecido en estos años y los dispositivos han mejorado para adaptarse a la forma semilunar de las fugas más habituales.

Actualmente se cierran percutáneamente fugas periprotésicas mitrales y aórticas, siendo algo más complejas las primeras, sobretodo cuando el paciente tiene también una prótesis aórtica normofuncionante. Los resultados son muy buenos y, en general, evitan re-intervenciones quirúrgicas y solventan la anemia por hemólisis.

Desde un punto de vista técnico, el procedimiento resulta complejo y solo equipos conjuntados y experimentados pueden llegar a realizarlos. Bajo anestesia general y monitorización hemodinámica y con Eco Transesofágico, el objetivo consiste en cruzar con una guía hidrofílica justo por el chorro regurgitante, capturar esta guía cruzada y establecer con ella un circuito veno-arterial con los 2 extremos de la guía exteriorizados. De esta forma, podemos conseguir llevar una cánula hasta el cruce de la fuga y, a través de ella llevar el dispositivo de Amplatz (Nitinol). Una vez exteriorizada la parte distal, se tracciona en bloque la cánula y el dispositivo con control Eco y escopia. Cuando se ha apuesto la parte distal con una pequeña tracción, se exterioriza primero su cintura y luego la parte proximal. Una vez convencidos de la correcta posición, el dispositivo es liberado desatornillándolo del cable transportador.

Como antes decíamos, es más complejo el procedimiento en las fugas mitrales, ya que se precisa para ello efectuar una punción del septo interatrial desde la aurícula derecha, cruzar un catéter a la aurícula izquierda y capturar allí con un lazo la guía pasada retrógradamente desde el ventrículo izquierdo. Una vez conseguido, se exterioriza la guía por el lado venoso y se establece el circuito para llevar a cabo el procedimiento descrito.

En el caso de fugas paravalvulares aórtica, el circuito no es siempre necesario. Basta cruzar la fuga retrógradamente desde la aorta, dejar la guía alojada en ventrículo izquierdo y, a su través, introducir la cánula por vía arterial llevándola al ventrículo izquierdo. Una vez la cánula en la cavidad a través de la fuga, se introduce el dispositivo de Amplatz en su porción distal, se tracciona el conjunto y se libera primero la cintura y luego la porción aórtica. Asegurados con angiografía y Eco de la correcta posición, se desatornilla y se libera el dispositivo, ocluyendo así la fuga.

Para las mitrales, nosotros introducimos 2 catéteres venosos y 2 arteriales. Un venoso irá a la arteria pulmonar para monitorizar la presión pulmonar durante el procedimiento. Otro arterial, monitorizará en todo momento la presión sistémica. El otro catéter arterial nos servirá para introducir en el ventrículo izquierdo la guía hidrofílica que ha de cruzar retrógradamente por la fuga. El otro catéter venoso, se encargará de hacer la punción transeptal e introducir el lazo capturador en la aurícula izquierda. En las fugas aórticas, introducimos 2 catéteres arteriales (uno para monitorización de presiones y otro para introducir la guía y la cánula en el ventrículo izquierdo) y un catéter venoso para monitorización de la presión pulmonar durante el procedimiento. El periodo post-intervención es bien tolerado y el paciente puede dejar el hospital a las 48-72 horas.

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