Implantación percutánea de Prótesis Valvulares Aórticas

La necesidad de un recambio valvular aórtico fue cubierta desde los años 70 del pasado siglo por una cirugía con circulación extracorpórea en la que, a corazón parado, se resecaba la válvula enferma y se implantaba una artificial que era cosida al anillo fibroso aórtico. Primero se desarrollaron las válvulas metálicas, quizás más duraderas pero que requerían una anticoagulación permanente. Luego se empezaron a implantar, sobretodo en personas mayores, válvulas biológicas con tejido avascular de cerdo o de pericardio que no tenían tanta necesidad de medicación antitrombótica.

El resultado era excelente en cuanto a recuperar el funcionamiento valvular con ambos tipos de válvulas pero no era evitable la apertura del tórax por estereotomía, la parada cardíaca con circulación extracorpórea y un largo postoperatorio con posibles complicaciones, tanto infecciosas como derivadas de la extracorpórea, fallo renal, dehiscencias de esternón etc… , sobretodo en personas mayores, donde la estenosis aórtica degenerativa es tan prevalerte.

Desde mitad de la primera década de nuestro siglo es posible el implante percutáneo (a través de una punción) de una válvula aórtica biológica. En principio se comenzó a aplicar a personas ancianas con muy alto riesgo quirúrgico o con rechazo de cirugía. Los resultados eran equiparables a la cirugía con una marcada disminución de las molestias del paciente, de las complicaciones y del tiempo de recuperación a una vida normal. Con el tiempo, estas intervenciones se han ido extendiendo hasta el bajo riesgo quirúrgico, ya que los resultados son equiparables a la cirugía y el sufrimiento mucho menor. También la edad del implante comienza a descender y es claro que el implante percutáneo llegó para evolucionar y quedarse, siendo cada vez su aplicación más extensa.

Desde un punto de vista técnico, el implante percutáneo es una técnica sencilla y bien standarizada. Se hace bajo anestesia general y se requieren 2 punciones arteriales (ambas femorales) y 2 venosas (1 femoral y otra yugular). La vía yugular es para la implantación de un catéter electrodo en ventrículo derecho que va a servir de marcapasos preventivo, ya que durante el implante no es de extrañar la aparición de un bloqueo aurículo-ventricular transitorio o definitivo, a veces (15%). Las 2 vías arteriales femorales nos ayudan a monitorizar las presiones sistémicas y ventriculares antes, durante y después del procedimiento para valoración del resultado. Además, nos ayudan a seleccionar angiográficamente el punto de punción femoral adecuado para la inserción de la cánula que ha de transportar la válvula y pequeñas aortografías durante el momento del implante.

Aunque no es imprescindible, sí es también útil la monitorización de la suelta valvular con Eco transesofágico. Tras el implante, se comprueba el resultado hemodinámica y angiográficamente y se cierra el punto de inserción femoral de la cánula con hilos mediante un dispositivo Prostar, con comprobación del resultado mediante angiografía contralateral.

La mortalidad del procedimiento en casos de alto riesgo no suele sobrepasar el 5%, cifra siempre inferior a la cirugía de recambio valvular. Como complicaciones más habituales, puede aparecer, como se dijo anteriormente bloqueo aurículo-ventricular que haga preciso el implante de un marcapasos definitivo, algún grado de fuga perivalvular, sobretodo en válvulas muy calcificadas y alguna alteración arterial de la vía de abordaje femoral.

Todas estas complicaciones pueden ser prevenidas y/o tratadas también percutáneamente y en equipos con experiencia su presentación es baja. En algunos pacientes ancianos, con mucha ateromatosis aórtica, también es posible la aparición de un Ictus por desprendimiento de una placa durante las maniobras de implante (1%). Lo más habitual en nuestra experiencia es la obtención de un buen resultado, con desaparición de la estenosis y nula o mínima regurgitación aórtica, y pronta recuperación sin apenas sufrimiento, con alta precoz a los 3 días del procedimiento.

Todo esto está haciendo que las indicaciones estén en expansión y que la edad de implante percutáneo esté disminuyendo, ya que la cirugía en pacientes más jóvenes se está decantando por el implante quirúrgico de válvulas biológicas, por lo que puede no tener sentido una cirugía que puede ser percutánea con mucho menor riesgo y sufrimiento.

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