Tratamiento de la Insuficiencia Mitral
La prevalencia de insuficiencia valvular mitral aumenta con la edad y, a partir de los 60 años, comienzan procesos degenerativos valvulares que la hacen más frecuente. La incidencia de esta patología está aumentando, pues, en la población y cuando es de grado moderado o severo genera problemas terapéuticos graves, con ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca frecuente. De todo el espectro etiológico que la produce, la causa reumática era antes la principal en nuestro país, pero hoy día solo representa el 20%, siendo las causas funcionales y degenerativas las más frecuentes. En USA, solo el 2% de los 30000 pacientes diagnosticados al año son intervenidos quirúrgicamente para reemplazo valvular. Por tanto, hay un gran número de pacientes con insuficiencia mitral que solo reciben tratamiento médico. Además, sabemos que las posibilidades de ingreso hospitalario y de muerte son mayores en pacientes con un grado moderado o severo de la enfermedad.
A mediados de la pasada década comenzó a desarrollarse un método percutáneo mecánico para disminuir, o incluso hacer desaparecer, la regurgitación valvular mitral. Basado en el método quirúrgico de Alfieri (figura), la inserción transvenosa de un clip en la válvula mitral, juntando los bordes de ambas valvas, convierte el orificio valvular en 2 orificios mejorando la coaptación en el cierre y ello permite en gran medida reducir el grado de regurgitación. El Mitraclip ha sido indicado inicialmente en insuficiencias funcionales en pacientes con miocardiopatía dilatada y disfunción ventricular con dilatación del anillo. Estos pacientes difícilmente son operables y pueden encontrar en el Mitraclip un método mecánico que mejore en gran medida su tendencia a la insuficiencia cardiaca. Con el paso del tiempo y el aumento de la experiencia, su indicación se ha extendido a insuficiencias mitrales orgánicas de tipo degenerativo, lo que puede evitar la cirugía en este tipo de pacientes. Para su indicación existen una serie de condiciones anatómicas que pueden ser consideradas como óptimas, con algún grado de limitación o inapropiadas. Para conocer estos aspectos es necesario efectuar un Ecocardiograma Transesofágico que permite un análisis detallado de estos aspectos anatómicos fundamentales. También es recomendable un estudio hemodinámico previo que analice las condiciones hemodinámicas, el grado de insuficiencia, la función ventricular y el estado del árbol coronario.
Desde un punto de vista técnico, el procedimiento se realiza bajo anestesia general e intubación orotraqueal. Al ser un tratamiento percutáneo, este es guiado por la combinación de radioscopia, presiones hemodinámicas y Ecografía Transesofágica. Una vez obtenidas por punción 2 venas y una arteria femoral, un catéter introducido por vía venosa es dirigido a la arteria pulmonar para monitorización constante de la presión pulmonar y, a momentos, registros de la presión capilar pulmonar. Otro catéter arterial diagnóstico es llevado a la aorta ascendente y, a momentos, al interior de la cavidad ventricular. Con él, se monitoriza en todo momento la presión sistémica y permite evaluaciones iniciales y tras implante del resultado parcial o final. La tercera vía es venosa y es reservada para la realización del procedimiento. A través de ella se efectúa la punción transeptal guiada por Eco. Ya que es preciso hacerla en el sitio idóneo en altura y en posición antero-posterior. Por este punto seleccionado del septo interatrial se introduce la cánula que va a transportar el clip con un sofisticado brazo de movimientos desde el exterior (Figura). El Mitraclip es dirigido de forma plegada hacia la válvula mitral, tratando de cortar el chorro regurgitante en la aurícula izquierda. Una vez conseguido, y aún por encima de la válvula, se abren los brazos del clip buscando la perpendicularidad con las comisuras. Sin variar la posición, se pliegan ligeramente los brazos y se cruza el plano valvular. Con finos movimientos, se busca la captura simultánea de ambos velos. Cuando se consigue, se cierran los “grippers” y se baja la tensión. Es el momento de evaluar. Cuando el resultado Eco, hemodinámico y angiográfico es adecuado, se suelta el clip y se vuelve a comprobar su eficacia. En ocasiones, es necesario un segundo (y hasta un tercero) clip. La colección de figuras que se aportan muestran detalles del dispositivo junto a resultados hemodinámicas, angiográficos y ecocardiográficos. Finalizado el procedimiento, el paciente debe ser cuidado en la UCI 24 horas y en planta otras 24. El alta domiciliaria suele darse a los 3 días. Es preciso el seguimiento cardiológico a largo plazo. Enlaces con video de Abbot). Estos tratamientos percutáneos hacen presagiar a corto plazo el implante de una válvula biológica en posición mitral. Ya algunas experiencias apuntan en este sentido.