Una de las arritmias más frecuentes es el Flutter Auricular, que suele crear preocupación en los pacientes al presentar un ritmo cardiaco palpitante y acelerado con frecuencias que pueden llegar a 150 latidos por minuto y sensación de intenso malestar.
La causa es una reentrada del impulso eléctrico en la aurícula derecha estableciéndose un circuito en su interior que tiende a perpetuarse. Su electrocardiograma es muy típico, pues simula los “dientes de una sierra” en las aurículas, con respuesta ventricular rápida, generalmente con bloqueo 2-4/1 de las denominadas ondas F auriculares (Figura 1).
El tratamiento médico no suele ser eficaz, salvo que se efectúe un choque eléctrico que restablezca un ritmo sinusal normal, aunque puede repetirse por basarse la arritmia en la permeabilidad bidireccional del Istmo Cavo-Tricuspídeo. La Figura 2 muestra el circuito auricular. Ante el diagnóstico, se recomienda como tratamiento de primera elección la realización de un Estudio Electro-Fisiológico (EEF) que permita documentar el circuito y efectuar su ablación con radiofrecuencia por su lugar más estrecho, el Istmo Cavo-Tricuspídeo.
Para realizar el EEF se precisa habitualmente la introducción de 3 catéteres electrodos a través de la vena femoral, que se sitúan en distintos lugares de las aurículas para un estudio preciso de este circuito (Figura 3). Si el estudio se realiza en Flutter, es fácil documentar la permeabilidad bidireccional del circuito, ya que la secuenciación de las deflexiones auriculares por los distintos electrodos situados en la pared de aurícula derecha (Orbiter 1 a 10) y en el Seno Coronario (1 a 7) demuestran la permeabilidad a la propagación por el Istmo.
Posteriormente, mediante la aplicación de energía de Radiofrecuencia en el istmo, se consigue la interrupción del circuito (Figura 4). Si se realiza el estudio estando el paciente en ritmo sinusal, también resulta sencillo demostrar la permeabilidad bidireccional del Istmo mediante estimulación desde Seno Coronario (propagación horaria del circuito) o desde Orbiter 1-2 en aurícula (propagación antihoraria del circuito).
En el caso que se muestra, realizado con el paciente en situación de Flutter, se consigue la interrupción de la taquicardia en las primeras aplicaciones en el istmo, pasando a ritmo sinusal (Figura 4). Sin embargo, puede no ser suficiente, pues quedan zonas residuales permeables que pueden generar recurrencia, por lo que se precisa seguir aplicando la energía de RF hasta conseguir el bloqueo completo bidireccional de esa zona.
Como puede verse en la Figura 5, a pesar de no existir ya la arritmia, estimulando desde el septo bajo de la aurícula derecha (Seno Coronario) el estimulo pasa con precocidad por el Istmo hacia la aurícula derecha baja (Orbiter 1-2), lo que indica que el aún está permeable y hay alta probabilidad de recurrencia.
Finalmente, tras sucesivas aplicaciones de energía se puede ver que estimulando desde la cara septal baja de la aurícula derecha el impulso llega a la cara baja lateral no por el istmo sino rodeando toda la aurícula, lo que se demuestra el bloqueo en sentido horario. Para demostrar que también lo está en el otro sentido, el antihorario, se estimula desde la aurícula derecha lateral baja y la zona más tardía en recibir el impulso es el seno coronario (Figura 6). De esta forma, el Istmo Cavo-Tricuspídeo no es ya permeable y queda el circuito completamente bloqueado.
