Desde hace algún tiempo vengo pensando en la necesidad de tratar de plasmar en palabras escritas los circunloquios que anidan en la mente de un médico dedicado por completo al ejercicio de su profesión. Ya sé que el hábito no hace al monje, pero creo que es excesiva la impronta del ejercicio como para dudar de que esos millones de reflexiones que se dan en el médico dedicado a lo largo de su vida no enmarquen una forma de ser. También sé que hay muchos tipos de médicos y muchas formas de dedicación. Pero yo siempre encontré difícil vivir la vida propia y además ser médico. Y no me refiero a esta sola profesión sino a todas aquellas que tratan con enfermos. El ser humano enfermo sufre y, para ayudarle, parte de ese sufrimiento ha de pasar por nosotros, los sanitarios, tanto humana como profesionalmente, y esto hace que siempre estemos “tocados” en el corazón. Compatibilizar ese continuo toque con una vida propia que pueda calificarse como normal es tarea ardua y en general poco eficaz, ya que se sufre mucho y se hace sufrir a los que están a nuestro lado. Pero lo cierto es que no es para quejarse, porque vivir la Medicina de cada día es enriquecer el espíritu con constataciones sobre la realidad de las cosas que nadie al margen puede conseguir. De manera que puede que todo sea un sin vivir para vivir más despierto, más informado, más consciente, aunque siempre mas solo…, ya que no son visiones fáciles de compartir y uno siempre acaba optando por digerirlas en silencio.

Desde que se inician los estudios de medicina, de enfermería, de auxiliares y técnicos sanitarios no hay nada que no se tema tanto, y a la vez se desee tanto, como la llegada de los actos médicos. La práctica de la Medicina. Al ser una ciencia aplicada sobre personas, el papel individual para el que uno se va preparando no puede ser más complicado. Ninguna otra ciencia lo tiene más crudo. Saber mucho sobre algo, uno enseguida comprende que no es suficiente, aunque a la larga el estudioso posee mas información en sus decisiones. Pero esto es una marcada dificultad en nuestros tiempos, ya que el vértigo de los avances obliga a ser estudiante for ever. La ciencia cambia y avanza, de manera que no deja de incrementarse el caudal de información que la humanidad actual dispone. Es, como la Astronomía, una ciencia inabordable, inaccesible e incontrovertible, así como una ciencia acumulada por el saber de los tiempos. Por tanto, ciencia aplicada de carácter acumulativo y de avance rápido en los últimos tiempos. Pero resulta que sobre esa acumulación del saber médico se ha producido un crecimiento geométrico desde los años setenta del siglo pasado hasta la actualidad, es decir, lo ha hecho en la vida profesional de la gente de mi generación. Nunca antes se había dado esta circunstancia en la historia de la Medicina. Pero como digo, no es todo el conocimiento adquirido en libros y revistas con la información sobre lo que otros hacen. El que con el estudio se cuelga, (que conste que hay muchos), acaba siendo un mal médico por pasar su tiempo estudiando sobre lo que otros aplican en vez de aplicar él, y al médico dedicado no le sobra el tiempo, de verdad. El ejercicio médico está tan lleno de matices peculiares que el saber solo es una parte de lo que disponemos para afrontarlo. Y no estoy exagerando en términos de precisión en el trabajo, porque el no saber qué hacer en un momento dado no exime, aunque es frecuente en cada médico, lo admita o no. Un acto médico puede resultar muy simple o muy complejo, pero siempre hay que afrontarlo bien despierto y avispado por muy simple que parezca. Y además tiene una connotación que le diferencian de cualquier otro reto profesional y es el de tener que aplicarlo sobre un ser humano enfermo y este es el único protagonista de la escena. Nuestro acto es pues un servicio. Qué maravilla poder servir, a veces, de ayuda a los demás. A mí me resulta maravillosos poder servir…En España no sé por qué está mal visto servir y hay un porcentaje que se esmera en su servicio y otro que lo hace con desgana y a regañadientes. No cuadra bien esta última actitud para los médicos. Resulta penoso cuando algo así se percibe. Yo siento el placer de servir cada día, poner mi granito de arena en la tarea de buscar el mayor beneficio posible para cada enfermo en particular y en cada acto con él. Pero esto es un privilegio.

Como es lógico, a los médicos se nos exige en cada actuación la máxima preparación y las máximas dotes de concentración, indagación, sagacidad, memoria y capacidad deductiva, percepción, imaginación, tacto, agudeza visual y de oído, pulso…, ¡hábiles y combativos! digo yo siempre…todos los sentidos puestos. Y al mismo tiempo, es fundamental hacer nuestro trabajo dando toda nuestra ternura, cariño y calor hacia los que sufren y a sus familiares y transmitiendo al mismo tiempo confianza y profesionalidad. Responder adecuadamente a esta demanda social es una labor dura, muy ardua de conseguir cada día. Y es que la exigencia que uno asume es independiente de cómo te encuentres ese día o en ese momento, cómo hayas dormido la noche anterior, con qué grado de confianza te habrás levantado, cómo esté tu estado de ánimo, tu grado de cansancio, qué esté ocurriendo en tu vida o qué hizo el Córdoba y el Real Madrid el Domingo. Y esa despersonalización que uno ha de afrontar en cada acto es un rasgo generoso que se adquiere con facilidad y que dignifica, creo yo, al sanitario dedicado. Es entrega y profesionalidad. Y el que decide hacerlo de por vida sabe a lo que me estoy refiriendo. No, no es lo mas difícil la entrega y además es lo único que siempre podemos garantizar. El único punto que podemos hacer inexpugnable en la batalla contra la enfermedad anidada en el enfermo es la entrega de todo el equipo médico. Aunque en ocasiones seamos conscientes de hacerlo contra el inexorable acontecer de las cosas que pasan, algo que tanto influye en la práctica médica. El acontecer, qué extraño y complejo problema asociado. Siempre influye pero nunca puede controlarse, ni siquiera predecirse. El acontecer influye en cardiología porque incidimos en las horas bajas de un ser en peligro y algunos muy malitos fallecen en el hospital. Por tanto nuestro acto médico puede estar teóricamente siempre asociado a esa tremenda circunstancia. Horrible el verse envuelto, la mayor crudeza a superar.

El ejercicio de nuestra responsabilidad pudiéramos  compararlo  con otras responsabilidades, como las de otros profesionales. Tal vez equiparable a la del abogado, juez, piloto, ingeniero o financiero. Bueno, en realidad existen diferencias y ya hay algo del por qué ya escrito. Para mí un acto médico puede ir desde una simple llamada telefónica a la mas compleja de las intervenciones, pasando por múltiples tipos de consultas, pruebas y tratamientos, y lo que yo sostengo es que para todo el espectro de actuación es precisa la misma actitud, no hay términos medios en los que se pueda aflojar porque la experiencia te enseña cómo las deducciones y los problemas surgen en la práctica muchas veces cómo y cuando menos te lo esperas. Por tanto, máxima atención continuada, incluso en el sueño, donde no se debe de dejar de estar atento a lo que nos puede despertar. Por eso, cuando a mi en la Facultad de Medicina de la Universidad de Córdoba, de donde fui catedrático de Enfermedades Cardiovasculares, se me preguntaba reiteradamente cuál es el tipo de dedicación (a tiempo parcial, a tiempo completo o en exclusiva) yo siempre contesto orgulloso añadiendo una nueva opción que es dedicación absoluta, lo cual quiere decir 24 horas, 365 días al año con esa actitud a cuestas. Luego usted págueme lo que estime oportuno o castigue mi no exclusividad contractual dividiendo por 2 mis años de dedicación o de mi producción científica, como siempre me hicieron, pero no me toque las narices queriendo que firme otra cosa distinta que dedicación absoluta, que es la que tengo. Denme lo que quieran, pero dejen de molestarme cada año. Desde aquella explosión no me volvieron a preguntar y lo agradecí porque me irritaba.

Objectif Lune: Cuando los burócratas ignorantes surgieron en entes públicos a comienzos de siglo, sus obsesiones eran que les presentáramos objetivos en la práctica médica y en la investigación, como si de una empresa se tratara. Cuando me insistían yo les llevaba a nuestra aula, donde puse un poster de Tintin, lo señalaba y les decía: ¿Objetivo?…La Luna !!!

Con la llegada del sistema MIR, la medicina la aprendemos en los hospitales, allí donde la vivencia médica es mas frecuente e intensa, allí donde no existe el día o la noche, siempre se está en funcionamiento. Los años de formación son muy duros pero enseñan a navegar por un universo de posibilidades en el aprendizaje y la práctica médica. Ahí es donde verdaderamente se advierte que el grado de implicación no es cuestionable, aunque deba dosificarse en aras de una mayor eficacia continuada. La Medicina es algo que cuanto más te entregas más te exige y todo puede llevar a una espiral peligrosa que puede jugar malas pasadas, y recuerdo a mi querido y admirado Manuel Quero Jimenez. Yo también viví desde mi residencia tantas historias peculiares de exceso de implicación que me hicieron moldear el entusiasmo de la entrega sin reducirla, para que aunque sea total y absoluta, será mejor administrar su derroche, somos un grupo. En definitiva, la entrega no tiene límites ni es cuestionable, pero hay que administrarla para sobrevivir y para ser más eficaz.

Trabajando con expectación: Cuando se innovaba un tratamiento en la sala de hemodinámica, la expectación de todo el equipo era manifiesta.

Practicar la medicina es entrar en la vivencia de otra persona enferma y vivir e incidir en su acontecer con el único ánimo de ayudarle, para lo cual nos responsabilizamos y siempre nos querríamos superar. Hay muchas facetas de la práctica médica pero muchas de ellas tienen que ver con un contacto físico y anímico con un ser en una fase débil, tanto física como anímicamente. Nuestra posición de mayor integridad física (no se sabe por cuanto tiempo) es de ayuda pero no indemne al sentimiento en la relación. Nuestra vida circadiana pasa por muchas fases leves junto a otras mas intensas. La intensidad vital se nota y se siente cuando se vive. En fases muy felices se vive intensamente, en fases muy tristes desgraciadamente también. La vida médica es intensa y acelerada de por sí pero la enfermedad y su avance extremo, la muerte, son portadoras de una máxima intensidad vital y a todo sanitario dedicado esa intensidad le llega y le afecta cada día. En ocasiones es extremadamente dolorosa. Existe el recurso de poner como un escudo para protegerse anímicamente de esa extraña irradiación vital y puede decidirse no sentirla con una cierta frialdad profesional. Aunque puede ayudar a algunos, se trata de una irrealidad ya que la intensidad vital, como los rayos X, traspasa aunque no se sienta. Pero ¿qué hacer con ese extra de sentimiento que tenemos que manejar los sanitarios?…¿cómo encajarlo en la rutina de un día tras otro?. Cuando el acto médico cumple los objetivos todo es grato, pero sabemos que es lo que se espera, para lo que nos preparamos, como lo hace el piloto aterrizando con todo el pasaje, realmente lo que se espera. Si las cosas van bien se vive con gusto intenso la mejoría o curación del paciente. Sin embargo, cuando las cosas van regular o mal, la intensidad se torna negativa y destructora contra el sanitario dedicado, quien no para de cuestionarse si hubiera o hubiese hecho o dejado de hacer…Sería como para estar todo el día sufriendo o volverse insensible a la desgracia ajena. A sufrir encajando todas las adversidades se aprende, lo mismo que a levantarse pronto tras ellas. Se precisa pues fortaleza mental. Hay que estar muy cuerdo para sobrevivir, pero con el tiempo uno descubre que esa carga de intensidad vital que, de nuevo como los rayos X, es acumulativa, lejos de perjudicar beneficia a la larga al buen sanitario, llenándole de una riqueza espiritual que resulta muy alentadora en el empeño.

En definitiva, la práctica médica es un ininterrumpido examen al profesional cada día de su vida médica, es decir de toda su vida, que permite ir corrigiéndose poco a poco, aprendiendo cada vez y madurando en el mismo, siempre conscientes de la trascendencia, por rutinario que parezca. Pero yo me acuerdo de cuando me examinaba en la facultad. La forma con la que lo afrontas resulta definitivo. Si vas cabizbajo, cate seguro. En la práctica médica llega un momento en que te familiarizas con examinarte todos los días y, aunque estés cargado de calabazas en el aprendizaje, siempre tienes que aprobar, es tu meta. Cuando comienzas a ver que también apruebas exámenes y que en ocasiones sacas nota, comienzas también a creer que puedes estar en esa competición. ¡Qué lucha diaria, diariamente autocensurada!…¡Qué difícil llegar a casa con buen ánimo, señal de una aceptable autoevaluación!…¡Qué difícil bregar con la duda de lo que hicimos. Es todo bien difícil, si señor, no pararé de repetirlo, qué difícil llegar a ser un buen médico. Pero claro, uno entra en la competición al final con mentalidad deportista, como si de un jugador de elite  se tratara. Y nadie puede extrañarse. A ver, si equiparamos un acto médico con un partido de fútbol, qué futbolista juega tantos partidos al día. Somos los atletas del acto médico y, por tanto, tenemos siempre que estar bien preparados y concentrados para ganar. Ganar siempre será la ambición del grupo, en el que incluyo al protagonista, el propio paciente. Sabemos que es posible perder aunque si todo está bien calculado será difícil. Pero ay amigo, las estadísticas siempre se cumplen y mas si cabe en cuestiones del corazón,  por lo que también llegan los empates como mal menor y las derrotas… ¿Qué hacer para sobreponerse?…El último resultado siempre influye en el ánimo del jugador y del equipo. Tras un pinchazo, la moral se viene abajo. Pero no puede ser, hay enseguida otro partido que no se puede ver influido por lo sucedido anteriormente. Es preciso rearmarse en tiempo record y salir hipnotizado a ganar. Esa es la palabra, hipnotizado y anestesiado para no exteriorizar el dolor y el malestar imperante en el grupo. No hay nada peor que eso. Tras la dura prueba de informar a la familia y reponerte tienes que inmediatamente hacer otro caso o pasar la consulta como si nada hubiera pasado, ardua pretensión la de tragarse un buen sapo sin que se te note. Pero esa es la fiereza de mi equipo, la que hace que por profesionalidad hay que afrontar un nuevo “match” para ganar sin contemplaciones, sin quejas y sin aspavientos, con la naturalidad del equipo ganador. Siempre me gustaron las parábolas del fútbol para aplicarlas a la acción médica y a la propia vida. Objetivos y objetivos para mejorar, para ir ascendiendo de categoría, para luchar por la UEFA, para jugar-(por qué no)- la Champions, para soñar en ganarla. Con ese espíritu deportivo veo yo la implacable lucha para superar la circunstancia médica de cada día. Cada mañana, al ir al hospital, siempre imploro a lo desconocido una fuerza mágica que me ayudara en mis actos y decisiones, algo dado de fuera que supliera mi debilidad para una mayor fortaleza ante la trascendencia diaria. En muchas ocasiones compruebo que esas peticiones se han concedido. Yo la acepto porque no es una fuerza para mi sino para el paciente.

La ciencia de la práctica

Al aplicar la medicina científica sobre los pacientes, hacemos ciencia en la praxis. No siempre existen probetas ni todo se estudia en los laboratorios, también se estudia a pacientes. Cada caso supone una aplicación continuada de nuestros conocimientos científicos y de la experiencia acumulada. Hacemos pues ciencia al diagnosticar y al tratar a los enfermos y precisamente con el avance de la ciencia se va perfeccionando nuestra práctica. De manera que la actitud científica se ve propiciada en la práctica médica, aunque nunca está garantizada entre los médicos. De hecho, pocos médicos acaban siendo reconocidos como científicos, tampoco a mí el término me gusta. Lo normal sería considerarse simplemente profesionales en el ejercicio de la medicina, una ciencia humana y humanista aplicada a pacientes. De cualquier manera, la actitud en la aplicación sí puede tener un carácter científico. Es un tema optativo. El buen médico puede pensar que bastante tiene con lo descrito. De hecho, algunos miran con cierto desprecio al que a eso se dedica, sin tener en consideración que de los avances sí se benefician. Tampoco calibran su dificultad porque nunca la experimentaron. Sin embargo, también puede optar simplemente por desarrollar una actitud cuestionante en la práctica diaria que le permita aprender a formular hipótesis y preguntas, que busque nuevos planteamientos y diseños, que encuentre los métodos de análisis, que sepa identificar los bordes del saber y que plasme todo ello en lo que conocemos por “artículos de investigación clínica”. La investigación es por tanto una práctica inherente a la medicina y la práctica médica se enriquece de la misma. Pero, insisto, que sea inherente no quiere decir que esté garantizada. Es decir, el médico dedicado que lo desee tiene que hacerse por sí mismo investigador y ese es un esfuerzo descomunal para el resto de su vida, si es que no lo abandona pronto. Tampoco en la escuela de Medicina te enseñan esto. De nuevo es algo que tienes que forjar por ti mismo si llegas a esa decisión. Yo la tomé pronto y aún, no sé cómo, me dura.

Cuando llegas de residente no te enteras de nada y un universo se abre. Pero enseguida empiezas a fijarte en tus maestros y ves cuán diversa es la orientación de cada uno. Comienzas por admirar la dedicación, la pasión y el liderazgo pero luego reconoces en detalles a gente con una tarea al margen a la que nadie le obliga. Son todos estudiosos y eruditos. Todos eran docentes pero ahí había uno muy especial, mi amigo intemporal el Dr José Rico Blazquez. A él debo el enfoque médico de nuestra práctica, el aprendizaje de tantas cosas junto al enfoque humano y humanista del trato con los pacientes y sus familiares, es decir, actitud médica, la base de todo. Pero sigamos, también comienzas a observar que hay algunos que además de la asistencia dedicaban tiempo a cuestionar cosas y a tratar de plasmar sus hallazgos en publicaciones. Sin embargo, sólo algunos de ellos eran capaces de plasmar ese esfuerzo en una publicación científica de mayor o menor categoría. Y aunque siempre te cuestionas el por qué, comienzas a dar cada vez mas valor a los logros de la investigación clínica, vengan de donde vengan, y así uno comienza a soñar que también pueden llegar a partir del propio entorno. Claro que si,  en primer lugar porque como decía mi amigo el Dr Cheng, con mas de 1000 artículos publicados a sus espaldas, se investiga para aprender y hay quien decide aprender toda la vida. En segundo lugar porque con ese aprendizaje, cuando se obtiene algo noticiable que puede contribuir, los primeros beneficiados son precisamente nuestros pacientes de Córdoba y alrededores, aquellos por los que se ha luchado en la investigación. Luego, el resto del mundo. Normalmente, esto ocurre al revés. Es decir, también se trata de una investigación aplicada para mejorar la práctica médica en beneficio del enfermo local, no de una entelequia, bien mejorando el diagnóstico o bien el tratamiento. Por tanto, en este aspecto yo diría que es la investigación más importante a pesar de ser la menos valorada. El 46% de la aportación española a la ciencia mundial es biomédica y de ella un altísimo porcentaje es investigación clínica. Yo creo que aquí es donde se debería apretar y aprovechar como es debido la animosidad clínica para volcar fondos en el desarrollo y estímulo de esta actitud médica. La actitud es personal y puramente profesional. Luego los entes creados por la administración, para teóricamente potenciarla, están constituidos por burócratas no bien formados que nada saben ni de la actitud ni del sentido de la investigación clínica. Se introducen en los estudios como si ellos fueran los investigadores, sin saber de qué va y poniendo piedras en el camino, difícil camino para llevar el proyecto a término. En mi experiencia, el trato con estos entes burócratas desde que se formaron a partir de principios de siglo (antes no existían y ya publicábamos a nivel internacional) ha sido una dificultad añadida, con un claro afán normativo que pretenden llevar a la propia investigación. Tengo alguna carta muy esclarecedora de esa nueva dificultad añadida dejando claro al ente que los investigadores somos nosotros.

La escritura científica: Como iba diciendo, yo decidí pronto y enseguida comprendí que para que eso fuera posible tenía que adquirir, al margen de otras muchas habilidades, la técnica de publicar. Sí, es una técnica que se adquiere. Cuando entras ahí se abre un universo de dificultades que a muchos desanima. La primera es ponerse a escribir. La autocrítica es mordaz…¿cómo pensar que yo puedo escribir sobre Medicina?…¿qué te has creído gilipoyas?….¿por qué quieres publicar?… ¿no será la vanidad?…¿qué es lo que persigues con eso?…Aunque no supiera entonces contestar a tantas preguntas yo lo veía claro. Vivía en un ambiente de entusiasmo dentro de los residentes que capitaneaba  mi hermano y compadre Javier López Pujol y dirigidos por mi gran amigo y maestro José Rico Blazquez. Pepe era muy austero y no le gustaba mucho publicar. Siempre elogiaba a quien publicaba en un grande pero a él no le atraía semejante esfuerzo adicional. Sin embargo, con él publiqué algunas artículos que llegaron a gustarle y exhibía con orgullo. Yo recuerdo que me arrimaba a José Antonio Sobrino que era en cardiología el más activo en publicar. Yo le sugería ideas sobre estudios y él, por lo menos, me escuchaba. A mí me gustaba verle escribir y cómo de unos papeluchos inconexos y desperdigados sacaba un “paper”. El había publicado una cosa de vectocardiografía en la revista Chest, una magnífica revista científica. A mí me encantó presenciar el proceso. Como residente en formación estudiaba mucho el VCG, técnica que acabó desapareciendo pero que aportaba mucha información sobre la depolarización ventricular, muy superior al mero ECG. Yo le pedí analizar los VCG de todos los pacientes con Tetralogía de Fallot y el accedió quizás para quitarme de en medio, por pesado. Lo cierto es que yo me encerré, tabulé, saqué mi bibliografía index-medicus, escudriñé, hice mis estadísticas y obtuve unos resultados. Se los presenté y le gustaron mucho. Yo le pregunté si tendría cabida en Chest a lo cual contestó que no creía. ¿Te atreves a escribirlo?- me preguntó-, si tú me lo diriges por supuesto. Y ni corto ni perezoso un R2 estaba escribiendo en inglés un artículo sobre una enfermedad no demasiado bien conocida. En los silencios de los días y las noches yo trabajé a destajo por lograr un primer borrador. A Jose Antonio le gustó y me hizo correcciones. Yo lo seguí trabajando con mi profe de inglés hasta llegar al borrador número 15 y lo mandamos con buenas figuras a Chest. Yo creo que la respuesta sorprendió al propio Jose Antonio, era un no pero lo que pedían para aceptarlo era accesible y acabó publicándose como mi primera contribución internacional. Pero es que, cuando al final salió publicada, la revista le dedicaba un editorial. Y era lógico. La Paz tenía muchísima casuística y nunca una serie tan larga había sido estudiada vectocardiográficamente, antes y después de operarse. Después de este debut navegué por publicaciones nacionales tratando de consolidar la técnica y leyendo cada vez más los artículos con un tono crítico muy útil para progresar. A partir de ahí, sueños de investigación miles, concreciones las que fueron,  porque cuando llegan, ya pasaron. Pero lo que sí eleva mi orgullo es ver cómo desde Córdoba se escribe ciencia para el mundo sin tener que pasar primero por Sevilla, luego por Madrid y Barcelona y luego por Bruselas. Me enorgullece representar a Córdoba y a España en los foros internacionales. Puede parecer patriotero, pero así lo siento. Me enorgullece saber que Córdoba y el HRS son conocidos en el mundo científico cardiológico como un punto de referencia, aunque soy consciente de que eso importa muy poco en general. Sin embargo, para mí aquel inicio al alcanzar mi primera contribución internacional siendo aún aprendiz, R2, es algo que influyó en mi futuro, algo al comienzo que nunca hubiera podido soñar. Cuento esto como ejemplo de unos aspectos placenteros,  reconfortantes y animadores, frente a lo que es el camino más árido, obstaculizante, tenebroso, y paralizante por el que es preciso progresar. Si no sacas bien tus resortes estás acabado y es normal el abandono. Yo actualmente persisto pero casi me lo considero, por comprobar, una vez más, las ruindades de los políticos y de los lobies de la ciencia.

La gente en general tiene una idea de la ciencia muy equivocada. Incluso dentro de la clase médica existe mucha confusión, aunque no es para menos porque también el aprovecharse de ella sin siquiera practicarla es un deporte rentable y facilongo para ciertos popes, nada más lejos de la realidad, pero que permite que exista la pseudociencia o subciencia, diría yo. La pseudociencia es a la Ciencia lo que la astrología es a la Astronomía, es decir, nada que ver, aunque en ambas se hable de los astros. Pero la Ciencia es otra cosa. La Ciencia es a la vez nuestro patrimonio acumulado junto a una forma de pensar y actuar siempre en búsqueda de la verdad científica que se consolida  incrementando el patrimonio. Lo bueno de la ciencia es que no valora las opiniones que no se sustenten. Por tanto, para hablar dentro de ella hay que sustentarse con evidencias. La verdad, como decía antes, es cuántica y oscila con los tiempos, pero siempre hay un borde o edge de evidencia por el que es posible navegar, siempre que las ideas estén en consonancia con el saber conocido. La Ciencia es la Filosofía de nuestro tiempo, porque es la única materia capaz de demostrar, solo a través del exigente método científico, las evidencias y verdades que pregona y es capaz de rectificar aspectos establecidos cuando una nueva realidad los supera. Ninguna religión ni teoría filosófica sufre tal grado de selección del conocimiento, por eso es el verdadero acervo humano. Aunque sufre paradigmas, la Ciencia discute consigo misma en los foros temporales y busca la razón y la lógica evolución del borde o “edge” del saber, para expandirse, para ganar en el conocimiento y en la práctica. La consciencia  de la propia Ciencia obliga a rendirse a la evidencia que supera la crítica, aunque la verdad precise tiempo en muchas ocasiones. Por tanto, nada mas coherente que seguir los senderos que nos marca su evolución con el estricto rigor de comités editoriales que descuartizan toda propuesta, (algunas mas que otras), y seleccionan solo lo que creen novedoso, aquello noticiable en el mundo de los científicos, aquella información que está pendiente y que ves llegar para solucionar algo concreto. La escritura científica pues está carísima y al alcance de pocos. Nada tan tenaz y perseverante como creer en algo y luchar durante años hasta publicarlo en un grande. Nada tampoco tan estimulante para el científico de a pié con alpargatas, es decir,  para los médicos.

Ningún escritor fuera de la Ciencia se ve obligado a pasar por comités de “peer review” tan duros. Ninguno es obligado a escribir tan encorsetado. Pero claro, no es la belleza del lenguaje lo que se valora (aunque qué bueno también el leer un artículo bien escrito), sino la idea que transporta, el aspecto innovativo y su posible aplicación práctica. Cuando me pongo a escribir como ahora hago en este escrito, con esta facilidad, sin censura mayor que la propia, siento una libertad que no es posible sentir cuando he escrito artículos científicos. Creo que en parte es por esto por lo que al cabo de los años dejé de escribir ciencia y me he puesto a escribir libremente, aunque solo sea para saber lo que pienso y compartirlo con los JSL¨s.

Bueno pero, desde un punto de vista editorial, ¿cómo seleccionar lo mejor sabiendo que siempre todo es opinable y los intereses también priman en la Ciencia?. Seguro que esto es así y nuestro grupo lo ha sufrido y lo sigue sufriendo, pero hay un ingenioso sistema que no engaña. Resulta que para hablar de Ciencia hay que publicar en revistas científicas que tengan “impacto” y que, por tanto, estén en el Index. Con eso solo nos quitamos a la pseudociencia de un plumazo, pues impacta “cero”. Es decir, hablan pero no se les escucha ni se les referencia. No existen para la Ciencia. Pero ¿cómo entrar en el Index?. Tienen impacto aquellas revistas cuyos artículos son posteriormente citados en las del propio Index. Si son citados es que la publicación tuvo repercusión y sirvió a otros que ahora publican. De manera que la revista de mayor impacto es aquella que es más veces citada en la literatura científica en el año. El factor de impacto se mide cada año y se modifica acordemente cada dos. Esto es aplicable en toda la Ciencia, habiendo en cada especialidad un ramillete de Journals con alto factor de impacto que son la prensa de los científicos. Bueno pues publicar en estos Journals ha sido siempre una muy ardua tarea, quizás demasiado dura e ingrata. Pero por ahí hay que pasar quien tiene algo que decir o aportar. Competir en esos foros es participar en la Champions de la Ciencia. Los de Segunda, Segunda B, Tercera y Divisiones Regionales no tienen opción a entrar. De igual forma, los foros internacionales son solo reservados para aquellos seleccionados que tienen algo que decir. Las avanzadillas de lo que se va a publicar. Siempre fue bueno acudir anualmente a los congresos importantes, donde se forjan los avances.

¿Cómo hacer un artículo científico (paper)?

Para publicar en revistas de impacto, primero hay que tener una “noticia”, es decir, lo que llamamos un hallazgo, un “finding”, algo que nosotros creemos que contribuye en el conocimiento. Solo algo que esté en el borde o “edge” del saber tiene cabida en estas revistas, donde se rechaza hasta el 80% de lo recibido. Cuando el hallazgo se produce, aún se desconoce su alcance. Este hallazgo puede provenir de un paciente aislado, de un grupo de pacientes o es el producto de los resultados de un largo proyecto de investigación clínica. Si nos parecen relevantes, uno precisa fe y visión universal para elaborar el trabajo. No son solo datos, hace falta imaginación, conocimiento del borde del saber y visión universal sobre  lo que queremos aportar.

El hallazgo suele ser respuesta a algo que nos hemos preguntado aunque también a veces el azar los proporciona. Cuando creemos tenerlo, el hallazgo sufre un proceso crítico de comprobaciones, depuraciones, análisis y objeciones absolutamente fundamentales y casi protocolarias de una buena investigación. El rigor y la actitud escéptica inicial ante un hallazgo suponen una anhelada adquisición del joven investigador que persevera. El entusiasmo hay que dosificarlo y aplicarlo en otros ámbitos, pero el que persevera aprende que nuestro juicio ha de ser absolutamente imparcial, ajeno a lo que a nosotros nos gustaría encontrar. “No wishfull thinking”. Primero, nos tenemos que convencer nosotros, para luego poder demostrarlo ante los demás. A partir de ahí, comienza un sueño de mayor o menor dimensión en función de la importancia del hallazgo. Pensar que el hallazgo puede ser publicado en un grande es siempre el nacimiento de un sueño que aún no sabe por todo lo que ha de pasar para llegar a ser real. Pero los sueños hay que perseguirlos aún a sabiendas de su fragilidad para caerse roto. En realidad, casi todos los sueños se desvanecen, o por no alcanzarlos o por llegar muy tarde, una vez ya cansado de tanta persecución. Pero así es la investigación. Todo por nada personal, salvo el mayor o menor prestigio que a la larga puede generar tal persistencia y que, cuando llega, no halaga por tardío en hacerse realidad. Su consecución es extremadamente difícil y costosa. Solo con fe, perseverancia, obsesión en lograrlo y máximo esfuerzo y concentración puede llegar a conseguirse.

La primera dificultad radica en el diseño del artículo y en la escritura del primer borrador. La escritura científica tiene una técnica que va siendo depurada a lo largo de su práctica. Pero como toda técnica, no es suficiente. De igual manera, para la creación de una teoría, la mera colección de datos y fenómenos no es suficiente. Es preciso añadir la libre invención de la mente humana que ataca el corazón del asunto antes de su escritura. Es preciso alcanzar pues el borde del saber en esa materia, para poder exponer claramente el valor de nuestro hallazgo. Creemos en algo que hemos de plasmar. También se precisa mucha concentración. De ahí que la investigación clínica sea más difícil que la básica, ya que los médicos nos debemos a nuestra actividad asistencial, donde todo el tiempo es poco para su dedicación. Por tanto, solo las noches a ratos, los fines de semana y las vacaciones proporcionan oportunidades para la anhelada concentración. En mi experiencia, siempre fue muy costoso y sigue siéndolo, pero siempre pudo la determinación. Es preciso tener el primer borrador para trabajar, un esqueleto por malo que sea para comenzar a moldear. Cuando esto se hace en el idioma propio, aunque costoso, este primer paso es más fácil de conseguir. Cuando es en inglés, la lengua de la ciencia nos guste o no (y a mí me gusta), la dificultad es extrema. No se trata de hacer una buena traducción. Hay que pensar y escribir en inglés y además anticipándose a las objeciones que un hipotético científico pondría al estudio. Es preciso hacer la crítica más feroz al estudio y analizar las limitaciones. Como decía, para el primer borrador se precisa un periodo de concentración e inspiración que hay que buscar a muerte. La vida médica no contribuye y al final se busca en el fin de semana. La inspiración es caprichosa y siempre se hace esperar. No basta con desearla, hay que perseverar, evocarla, anhelarla, suplicarla, y perseguirla. Hay que plantarse ante el papel o el ordenador a pensar y a esperar, sin prisa pero con verdadero anhelo. Horas y horas para 4 renglones y la papelera llena. Al menos en mí, la desesperación siempre apareció en estas fases. Me hace estar intranquilo, rumiando excitado un sinfín de circunloquios. De noche, creo escribir frases que surgen como ensoñaciones y que recuerdo al día siguiente. Hasta el subconsciente está en ello. La angustia por plasmar va creciendo y la búsqueda de la inspiración se convierte en una prioridad. Pero al mismo tiempo, la concentración ya ha ido aumentando paralelamente a la angustia, de tal forma que un día sin saberse cómo ni por qué surge la ansiada y caprichosa inspiración. Yo no sé nunca cuando es que llegará, pero cuando lo hace, lo noto enseguida y me disparo a escribir. No se puede desaprovechar el momento y hay que exprimirlo al máximo, de tal forma que en esta fase se pierde la noción del tiempo. Uno sabe que lo que escribe será juzgado al día siguiente con crudeza, pero al expresar lo que queremos comienza a construirse la arquitectura del artículo, su esqueleto, ya tiene forma y contenido, ya es un trozo de papel con información que hay que trabajar. Ya tenemos primer borrador. Un gran primer logro.

Pero realmente el primer borrador no es más que el comienzo del comienzo. Con el ordenador se ha ganado mucho pero es preciso exprimir a correcciones y cambios los trabajos de cada borrador hasta considerarlos definitivos para avanzar en un nuevo borrador. En esta fase es grato compartir con el grupo cuales serían los cambios mas favorables, consultando al máximo la bibliografía pertinente. El esfuerzo y concentración utilizado en cada borrador, pasa por las mismas fases que el primero, con la ventaja sobre este que 2 horas nocturnas de concentración si sirven en el avance del manuscrito, por lo que se puede ir más rápido, en teoría. Lo habitual es que cada borrador pueda pasar por épocas huecas, en las que la concentración se pierde. La actividad asistencial de cada día, el transcurrir de las cosas que en la vida ocurren y un sinfín de circunstancias diarias hacen que con facilidad se pierda la concentración en el “paper”. Pero la vida sigue y, si hay determinación, el hilo no se pierde. Se acaba por conseguir un nuevo borrador, se recupera la concentración y se sigue avanzando. En mi experiencia, raro ha sido el artículo publicado en un grande que no haya pasado de 12-15 borradores supercompletos. Yo siempre los guardo, incluso en papel, para ver evolución. Dan también idea del esfuerzo acumulado.

Cuando la lucha se agudiza es cuando empezamos a trabajar ya el borrador que creemos definitivo o “último borrador”. De ahí a enviar el artículo hay un largo y penoso trecho que es preciso superar. Hay muchos colegas que en esta fase lo dan por finalizado, pero pocos saben lo costoso del periodo que falta. Limar las últimas imperfecciones, ajustarse plenamente a las normas de la revista, perfeccionar el inglés, conseguir todas las firmas, efectuar todos los escritos de envío…Cuando el final está cerca, el final nunca llega y siempre surgen imponderables que retrasan y retrasan. Lo que va a estar en manos de los editores en breve es, ante nuestros ojos, un trabajo de la máxima responsabilidad, por lo que el escrutinio final resulta arduo y meticuloso. Siempre hay fallos o falta un dato o se descubre un error o surge una cita nueva o hay una mínima contradicción que se descubre a tiempo…El idioma es también muy trabajado y siempre debe pasarse por nativos expertos en lectura científica. Los editores no aceptan un lenguaje que pueda parecer inglés internacional. Ha de ser un inglés americano o británico. El trabajo en este sentido va orientado a evitar el rechazo precoz por un inglés imperfecto. Labor inconmensurable y siempre perfeccionable. Cuando finalmente todo está listo, llega la ansiada fecha del “launching”. El envío es un día de fiesta en el grupo.  ”We did our best”. Ahora, la pelota en otro tejado.

Lo que al principio parece una liberación, (ya lo mandamos), lentamente se transforma en una progresiva angustia en la espera. No es infrecuente que la primera contestación a un envío ocurra a los 3 meses del mismo, aunque por otro lado invite a pensar que realmente se lo están analizando. Hay miedo a enfrentarse a la decisión del comité editorial. Los buenos Journals reciben muchísimo y han de eliminar la mayor parte de lo que les es remitido. Entre 1 y 3 meses de espera, no hay quien los quite. En esta fase se pasa por días de marcado pesimismo. El artículo está en la mente y uno le sigue dando vueltas, tratando de adivinar la visión crítica del corrector y si llegará a interesarle realmente. El corrector o “referee” de un gran Journal siempre es un destacado cardiólogo en la comunidad científica, siempre con mucho trabajo, y siempre escéptico y predispuesto al rechazo por estimar o considerar que solo unos pocos conocidos pueden hacer aportaciones, y con esos suele estar en contacto. Aunque en teoría la evaluación es ciega, lo que se guisa entre ellos sí se lo conocen y lo que viene de fuera, con algún matiz lingüístico que denota su origen no nativo, no motiva en principio su interés. Los famosos “Lobies” de la Ciencia existen y controlan la publicación científica. Hoy día siguen siendo reluctantes a las aportaciones de “outsiders”. Los tiempos han cambiado, pero hubo una época en la que el aislacionismo internacional al que estuvimos sometidos durante el franquismo agudizaba esta predisposición negativa. En los años 70, solo el Dr Manuel Quero y su grupo hacían contribuciones cardiológicas de interés desde nuestro país. Ellos tuvieron el mérito de superar todas esas barreras y ser reconocidos internacionalmente. Yo me siento orgulloso de haber aprendido de ellos y de haber sido testigo de ese grado de reconocimiento internacional a un grupo español. Pero volvamos al tema, los “referees” siempre dan miedo, por su severidad. Pero también los hay honestos y desinteresados capaces de ver una novedad venga de donde venga, por muy duros que en la crítica sean. El caso es que cuando ha pasado un tiempo, cada mañana se espera con ansiedad la llegada del correo. Ahora es de otra forma y hoy todo se recibe por Internet, pero siempre recordaré la emoción que nos producía la llegada de los sobres grandes maravillosos con ribetes característicos que anunciaban la respuesta. Gina, Cande, Ana Vega o cualquier miembro del equipo sabían de la emoción de la apertura del sobre y se brindaban a hacerlo si la llegada del sobre nos pillaba lavados (como habitualmente sucedía). Una rápida lectura de la carta del editor te sitúa inicialmente. Nunca llega de primeras una aceptación del manuscrito. La respuesta del editor siempre dice que no es aceptable para publicación y este rechazo puede ser definitivo o puede dejar puertas abiertas. Hay pues que saber leer entre líneas y esto es lo que la carta es capaz de traslucir en una rápida lectura. La decepción o el optimismo se desbordan súbitamente en el grupo. Luego, la lectura detenida de los comentarios y críticas de los “referees” controlan algo ese dispar y agudo desbordamiento. Suele haber entre 2 y 5 evaluadores, cada uno de los cuales elabora una argumentación crítica del manuscrito que el editor pone en las manos de los autores y le sirven para tomar su decisión. Si el rechazo es definitivo, “no question about”, hay que aprovechar las críticas para empezar un nuevo borrador e iniciar otra aventura, quizás a otro Journal menos exigente, con sus nuevas normas y disposiciones y siempre conscientes del bajón moral en las expectativas. Un rechazo es siempre un mazazo difícil de digerir, pero si sigue existiendo fe, hay que perseverar. El nuevo manuscrito ha de enviarse pronto. El tiempo es crucial porque la novedad en la Medicina de nuestro tiempo es siempre efímera y otros grupos pueden haber llegado a conclusiones parecidas. El nuevo envío es otro reto y 3 meses más de angustia nos esperan.

Immediate and follow-up findings after stent treatment for severe coarctation of aorta

Si, por el contrario, el editor ha dejado una puerta abierta hay que meterse de lleno en ella. Las condiciones son siempre las mismas: 1) hacer los cambios sugeridos, 2) eliminar matices y acortar, en general, el manuscrito y 3) dar una adecuada contestación argumentada científicamente a cada uno de los puntos críticos de cada evaluador. Lo más difícil es esto último. Pero el caso es que las decisiones se toman en grupo y las argumentaciones se comparten, lo que es, a mi modo de ver, altamente gratificante en la percepción de grupo. A veces, es preciso revisar los datos o re-contactar con los pacientes estudiados para obtener una información demandada. Un nuevo plan se pone en marcha. Pero en cualquier caso, es esta una fase de optimismo que aunque siempre cuesta, se hace con moral y llenos de esperanza en la aceptación final. Sin embargo, todo sigue dependiendo de un hilo frágil que en cualquier momento se puede romper. La meticulosidad del trabajo en las contestaciones exige un alto grado de concentración. De nuevo, la posibilidad de argumentar adecuadamente está en nuestras manos. Al terminar la revisión, es justo reconocer que el manuscrito siempre mejora ante nuestros ojos. Este nuevo envío también se hace querer pero al final sale. Crucemos los dedos.

También aquí la respuesta se puede hacer esperar. El editor puede decidir reenviar el artículo corregido a los evaluadores para que hagan una nueva valoración (1 a 3 meses más) o darse por satisfecho con las modificaciones y las argumentaciones aportadas. En este caso la respuesta vendrá en menos de 1 mes. Pero como digo, es frecuente la espera. Más días de pesimismo y duda, de angustia por el dichoso artículo. Cuando al final llega, la misma expectación. Si es un sobre chico, carta de aceptación lo más seguro, si es grande nueva revisión se avecina…o rechazo. Ahora con Internet, todo ha cambiado, todo es menos romántico. Un simple correo electrónico lo dice todo. La espera impaciente del sobre característico era más emocionante y bonita.

En mi experiencia personal quiero decir que cada proceso para publicar en un grande algo novedoso de interés para la práctica de la cardiología comenzó siempre con un sueño improbable por el que luché a muerte, se convirtió en obsesivo hasta estando dormido, donde ataba algunos cabos. Siempre sentí la enorme dificultad de compaginar el desarrollo de la investigación con lo que siempre es prioritario, la asistencia y dedicación a los pacientes y cuando eso toca todo lo demás es secundario. Pasó por todas las etapas que antes he descrito y su duración osciló entre unos meses hasta 3-5 años. En casos de proyectos con células madre, la duración aumentaba (6-7 años). Algunos procesos versaron sobre técnicas novedosas del intervencionismo cardiaco, otras sobre hallazgos sorprendentes en nuestra práctica clínica sobre pacientes. El resultado inmediato y a largo plazo de los pacientes intervenidos con técnicas novedosas fue siempre una obsesión. Es decir, el seguimiento clínico, angiográfico y funcional de los pacientes tratados estábamos obligados a estudiarlo, generando así información sobre la historia natural de la enfermedad así tratada. Algunos estudios abarcaron más de 20 años de seguimiento, lo cual exige un esfuerzo continuado. En cambio otros surgieron con fortuna y vieron la luz en pocos meses. En generación de papeles (ahora menos) yo guardaba todos los borradores, la correspondencia con el Journal, las críticas, las contestaciones a los reviewers…en carpetas sucesivas todo era guardado. Ahora, con el tiempo a veces escudriño, para meterme en el fondo de la cuestión de entonces. Son para mí las reliquias de aquellos esfuerzos, aunque a la papelera van. En definitiva, todos fueron sueños que surgieron con naturaleza incierta y que el empeño y la fe fueron tan fuertes y duraderos que llegaron a hacerse realidad. En ese momento todo se relativiza, ya es pasado y no satisface como cabría esperar antes, cuando fue soñado, sino que se ve  más como producto del esfuerzo y el tiempo consumidos. Lo que es novedoso para los demás es ya pasado para nosotros.

Conclusiones: He tratado de hablar sobre los circunloquios que anidan en la mente de todo médico o sanitario dedicado a todo lo largo de su vida. Junto a ello, también puede acompañar una actitud científica en su práctica que permita generar conocimiento. Ciencia aplicada sobre personas que siempre quiere mejorar en el diagnóstico y en el tratamiento, lo que suscita las aportaciones de la investigación clínica. También creo haber plasmado cómo fue mi experiencia en este  campo. Fue duro, pero intenso y productivo.