Cierre percutáneo de Comunicación Interauricular grande en paciente adulta con hipertensión pulmonar.
-IMPORTANCIA DE LA IMPRESIÓN 3D DEL ESTUDIO TAC-
Aún en nuestros días, es posible llegar a la edad adulta sin conocer que, desde su nacimiento existe un defecto septal que origina un cortocircuito izquierda-derecha, con sobrecarga volumétrica del corazón derecho y plétora vascular pulmonar. Con el tiempo, aumento de las resistencias vasculares pulmonares y desarrollo de hipertensión pulmonar.
El presente escrito muestra la descripción de un caso de una paciente de 45 años, activa profesionalmente, que consulta en el Hospital Cruz Roja por disnea de esfuerzo en los últimos años. Sabía desde chica que tenía un soplo pero que no se le dio importancia. El examen clínico reveló una Comunicación Interauricular (CIA) grande con importante sobrecarga y moderada hipertensión pulmonar. Se procedió a valorar posibilidades terapéuticas, para lo que se efectuó estudio con Eco Trans-esofágico y TAC-64. Ambos estudios mostraban un amplio defecto con pobres remanentes septales. Con ello, la opción quirúrgica podría tener más sentido, por la posibilidad de que un implante percutáneo pudiera ser inestable y estar en riesgo de embolizar. Sin embargo, quisimos profundizar en el estudio TAC para conseguir una impresión 3D de la anatomía del defecto inter-atrial.
La Figura 1 muestra un dibujo de la CIA vista desde el lado derecho, con definición de los remanentes, junto a la misma visión derecha del defecto por impresión 3D. La Figura 2 muestra la visión 3D desde ambos lados, pudiéndose hasta palpar los remanentes e incluso intentar una simulación virtual del posible implante percutáneo.
La Figura 3 muestra la visión ETE junto a la impresión 3D. En ambas visiones se observaba la cortedad de algunos remanentes, especialmente el posterior. Sin embargo, con la experiencia de nuestro grupo en el tratamiento percutáneo de CIAs grandes y complejas (1, 2), quisimos dar un paso más con la simulación in vitro del cierre percutáneo. La Figura 4 muestra la visión derecha e izquierda del septo tras el implante manual. Este cierre virtual también nos permitió realizar maniobras de empuje y tracción (“push-pull”) para probar la estabilidad del anclaje. La experiencia virtual nos hizo inclinarnos por el cierre percutáneo en esta paciente.
Bajo anestesia general y monitorización de Eco-TE, se efectuó cateterismo cardiaco derecho-izquierdo (2 venas femorales y 1 arteria femoral). Un catéter fue ubicado en arteria pulmonar, otro en aorta y ventrículo izquierdo alternativamente. Se registraron presiones simultáneas a todos los niveles y se realizó una angiografía en vena pulmonar superior derecha en proyección OAI-craneo. La Figura 5A muestra una imagen de esta inyección, en la que se puede observar la amplitud del chorro de contraste que cruza el tabique de izquierda a derecha. Para el cierre se seleccionó un dispositivo de Amplatz de 24 mm de cintura. Desde la vena femoral derecha se sondó la vena pulmonar superior izquierda y se instaló en ella una guía dura, a cuyo través se introdujo una cánula 8F hasta aurícula izquierda. A su través se llevó el dispositivo plegado. Con control radiológico y Eco-TE, se desplegó el disco auricular izquierdo y se comenzó lentamente su tracción hacia el septo. Por Eco le veíamos venir algo atravesado. Justo en las cercanías del septo se desplegó también la cintura, lo que consiguió centrar el dispositivo, cuya tracción final permitió el despliegue del disco auricular derecho.
Aún con el dispositivo anclado al cable transportador (Figura 5B), se efectuaron maniobras de empuje y tracción que fueron monitorizadas ecocardiográfica y radiológicamente. Las Figuras 6 y 7 muestran respectivamente dichas maniobras monitorizadas. Al comprobarse la adecuada estabilidad del dispositivo se procedió a su suelta. Tras ella, se procedió a nuevas determinaciones hemodinámicas simultáneas y a una angiografía en arteria pulmonar cuya levofase opacificara las cavidades izquierdas y el septo inte-atrial.
La Figura 8 muestra 2 instantes de esa angiografía en la que se opacifican tenuemente las cavidades izquierdas, sin observarse contaminación del lado derecho. La Figura 9 muestra el resultado angiográfico, con imagen antes del tratamiento (A) y después de la suelta (B).
La Figura 10 muestra el resultado final tras la suelta. El buen anclaje observado virtualmente en la impresión 3D se pudo confirmar en el implante real. La Figura 11 muestra los registros hemodinámicos, bajo anestesia, antes e inmediatamente después del cierre. En ellos se puede observar tras el cierre un ligero aumento de la presión sistémica y una ligera disminución de la presión diastólica pulmonar y de su media. Por experiencias previas en el cierre percutáneo de CIAs con hipertensión pulmonar (3), sabemos que con el paso del tiempo la presión pulmonar bajará significativamente. La paciente evolucionó favorablemente siendo dada de alta a las 48 horas.
Breve comentario: El cierre percutáneo de CIAs grandes en adultos con hipertensión pulmonar ha sido analizado en estudios que demuestran su efectividad (1-3). Al margen de nuestra experiencia, conforme la visión diagnóstica del defecto mejora, la identificación de los remanentes septales se hace cada vez más imprescindible para efectuar una indicación adecuada de cierre percutáneo. Para nosotros resultó determinante la impresión 3D de la anatomía auricular obtenida del estudio TAC. El poder palpar los remanentes e intentar un cierre virtual puede convertirse en una técnica imprescindible para la decisión terapéutica. Si el cierre virtual resulta estable se puede anticipar su estabilidad tras la suelta real. Este estudio parece demostrarlo.
Referencias
- Rodriguez M, Suárez de Lezo J, Pan M, Romero M, Segura J, Pavlovic DJ, Muñoz J, Franco M, Ortega JR, Medina A. Percutaneous closure of large atrial septal defects. Rev Esp Cardiol 2003;56:888-93.
- Suárez de Lezo J, Medina A, Pan M, Romero M, Segura J, Pavlovic DJ, Hernández E, Delgado A, Caballero E, Siles JR, Franco M, Mesa D, Lafuente M. Transcatheter occlusion of complex atrial septal defects. Catheter Cardiovasc Interv 2000;51:33-41.
- Suárez de Lezo J, Medina A, Romero M, Pan M, Segura J, Caballero E, Pavlovic DJ, Ortega JR, Franco M, Delgado A, Ojeda S, Mesa D, Lafuente M. Effectiveness of percutaneousdeviceocclusionfor atrial septaldefect in adultpatientswithpulmonaryhypertension. Am Heart J 2002; 144:877-880.
