Tratamiento percutáneo combinado de Homoinjerto Pulmonar degenerado y CIV residual tras 2 Cirugías correctoras en paciente con Tetralogía de Fallot

Un paciente de 17 años nació con una cardiopatía congénita llamada Tetralogía de Fallot, siendo intervenido en la infancia con cirugía correctora (Cierre con parche de CIV y ampliación del tracto de salida de VD). Evolucionó bien pero a los 12 años tuvo que ser re-intervenido por insuficiencia pulmonar severa e insuficiencia cardiaca, implantándose un Homoinjerto Pulmonar en el tracto de salida. Tras la segunda intervención, precisó el implante de Marcapasos bicameral por Bloqueo AV. Presentó una evolución favorable, pero 5 años más tarde se presentó de nuevo en insuficiencia cardiaca  por degeneración del Homoinjerto. En el estudio, también se evidenció la existencia de una CIV residual. Se efectuó TAC-64 con vistas a valorar el defecto así como estudio anatómico del tracto de salida de ventrículo derecho y su relación con el árbol coronario. Tras análisis detallado de la situación, se planificó estudio hemodinámico bajo anestesia general con vistas a valorar posibilidades de tratamiento percutáneo de ambas malformaciones.

La Figura 1 muestra las angiografías basales. En A, Inyección en arteria pulmonar central en proyección lateral, junto a inyección simultánea en coronaria izquierda para estudiar su relación con el tracto de salida del ventrículo derecho. En B, inyección en ventrículo izquierdo en proyección oblícua-anterior izquierda, que muestra el defecto residual de la comunicación interventricular. La Figura 2, muestra las imágenes TAC (A) y la angiografía basal en arteria pulmonar junto a la coronariografía (B); puede observarse la intensa calcificación del homoinjerto y compararse la anatomía basal entre ambos estudios.

Inicialmente, Se implantó un stent en el Homoinjerto degenerado para, sobre él, implantar después el stent valvulado Melody, todo a través de una cánula soportada por una guía dura Amplatz llevada previamente hasta arteria pulmonar derecha periférica. La Figura 3 muestra los pasos del procedimiento: A: posicionamiento del stent en Homoinjerto a través de la cánula en tracto de salida; un catéter globo en ventrículo derecho, monitoriza la presión durante y tras el procedimiento; otro catéter guía en el ostium coronario izquierdo permite introducir una guía metálica en Descendente Anterior para tener, en todo momento, constancia de su posición en relación a las maniobras en tracto de salida. B y C: muestran 2 fases de la expansión del primer stent. D: muestra el implante de la válvula Melody. La Figura 4 muestra el resultado angiográfico del implante valvular, al inyectar contraste en la arteria pulmonar central sin que exista regurgitación y con una adecuada expansión del stent valvulado.

Una vez finalizado este primer procedimiento, se estableció un circuito veno-arterial a través de la CIV residual que permitió llevar otra cánula desde el ventrículo derecho al izquierdo y, a su través, llevar un dispositivo de Amplatz para cierre de CIV que, al desplegarse sus 2 discos y su cintura a nivel del defecto, dejó taponada la comunicación interventricular. La Figura 5 es un resumen de las imágenes angiográficas pre y post de ambos procedimientos. A y B, son las imágenes basales de las 2 anomalías, en A: arteriografía pulmonar en proyección lateral. En B: ventriculografía izquierda en proyección oblícua-anterior izquierda; las flechas señalan el choro de contraste que pasa del lado izquierdo al derecho a través del defecto. C: muestra el resultado final del implante valvular en la misma proyección. D: muestra la ventriculografía izquierda en proyección oblícua-anterior izquierda tras el cierre de la CIV; las flechas señalan el dispositivo de Amplatz taponando el defecto residual.