Todas las técnicas diagnósticas y terapéuticas que surgen y se suceden en el avance vertiginoso de nuestro tiempo, sufren un alto grado de inexorable selección basada en su eficacia y su permanencia a lo largo del tiempo. Muchas son ya historia, que no es poco, porque aunque se abandonen fueron muestra de cómo el ingenio humano abordaba el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad en un tiempo dado. Sin embargo, pocas son las que perduran y las que también evolucionan con los tiempos. La coronariografía selectiva es una de ellas. Pocas, como esta técnica, pasan de ser vehículo principal en el diagnóstico de la enfermedad coronaria a también vehiculizar su tratamiento. Pocas permiten y facilitan el desarrollo de otras muchas técnicas intracoronarias que precisan de su monitorización. Aún tratándose de una técnica invasiva por precisar un pinchazo arterial, pocas son las técnicas que siendo “gold standard” durante décadas en el diagnóstico y base fundamental para el tratamiento, son capaces de propiciar el desarrollo de la coronariografía no invasiva que ahora tenemos en nuestros días. Inmenso el caudal de información y aprendizaje que esta técnica ha propiciado en el avance de las enfermedades coronarias y su tratamiento. Inmensa también la arborización tecnológica que su uso clínico rutinario ha provocado.
Técnica campeona de los tiempos que continua imperturbable ante los repetidos presagios de ser desplazada por otros avances. La coronariografía selectiva continúa siendo después de casi 60 años el máximo exponente en el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad coronaria. Larga vida al valor de su eficacia y su permanencia.
Pero hablemos de su historia. Como tantas veces ocurre en ciencia, su descubrimiento fue casual. El 30 de Octubre de 1958, el Dr Mason Sones, de la “Cleveland Clinic”, efectuó la primera arteriografía coronaria selectiva en un paciente. El Dr Sones estaba estudiando hemodinámicamente a un joven de 26 años con enfermedad valvular reumática. Al ir a realizar una aortografía, o inyección de contraste radiológico en la raíz aórtica, la punta del cateter se deslizó inadvertidamente al ostium de la coronaria. La inyección de contraste selectivo en la arteria coronaria derecha fue filmada por primera vez ante el estupor del Dr Sones que no daba crédito al hallazgo casual, no sé si tanto por la grata sorpresa de comprobar que el error de no controlar la punta del cateter no originó la catástrofe que él hubiera esperado, como por abrirse ante sus ojos todo un mundo de posibilidades. Si la inyección inadvertida había sido inocua y la visualización de la arteria coronaria se había filmado tan nítida, ¿por qué no utilizar la inyección selectiva para el diagnóstico de la enfermedad coronaria? Aquella noche el Dr Sones no pudo dormir, su excitación lo impedía. Su cerebro no cesó en toda la noche de dar gracias al cielo y de imaginar la gran repercusión que el hallazgo iba a suponer. En esa ensoñación no sé si el Dr Sones alcanzó a ver la situación que hoy día la coronariografía selectiva ocupa, pero no cabe duda de que todas sus previsiones se cumplieron con creces.
Al día siguiente comenzó a intentar sondar los ostium de ambas coronarias de los pacientes que tenía que cateterizar con las sondas del momento para hacer pequeños tests, al tiempo que comenzó el diseño de catéteres que por su forma facilitaran el acceso. Sus hallazgos fueron publicados y ampliamente difundidos. Surgió un gran interés y la literatura científica se inundó de aportaciones a la coronariografía. Por primera vez, era posible estudiar clínicamente la anatomía coronaria en vivo y de identificar lesiones coronarias obstructivas causantes de los síndromes isquémicos. El luminograma coronario se filmaba durante varios latidos consecutivos, lo que permitía una visualización del llenado y vaciado de contraste en su interior. Ello no solo mostraba la anatomía coronaria en cada paciente, sino que también por primera vez mostraba la existencia de circulación colateral, algo inimaginable en aquel tiempo.
La anatomía, la fisiopatología y la severidad de los cuadros sindrómicos comenzaron a valorarse clínicamente con esta técnica, que comenzó a difundirse por todo el planeta. Contribuciones de otros sabios de nuestro tiempo, como las del Dr Kurt Amplatz aumentaron su difusión. La técnica quedó establecida como “gold standard” en el diagnóstico de la enfermedad coronaria, aunque aún muy reservada por ser una técnica invasiva.
Tuvieron que pasar 11 años para que, de nuevo en la “Cleveland Clinic” y basado en los estudios del Dr Sones, El Dr Rene Favaloro, un médico argentino residente de cirugía cardiovascular, en Mayo de 1967 efectuara la primera cirugía de revascularización coronaria mediante la implantación de un “bypass” o derivación aortocoronaria con vena safena invertida, obtenida del mismo paciente. Ambas técnicas se desarrollaron de la mano a partir de ese momento. Ya no se trataba solo de conocer académicamente el substrato de la enfermedad coronaria de los pacientes, sino que la coronariografía era básica para sentar la indicación de una cirugía de revascularización.
Surgió una nueva explosión médica y la cirugía de “bypass” se popularizó primero en USA y después en todo el mundo. Se consiguió un método diagnóstico eficaz y una técnica quirúrgica para tratar mecánicamente la enfermedad coronaria. Todo paciente que se operaba precisaba una coronariografía selectiva. Continuó así la expansión de la técnica durante los años 70, llegando a ser motivo del máximo interés para cardiólogos, radiólogos y cirujanos cardiovasculares. La literatura se inundó de publicaciones basadas en la técnica que aportaron gran cantidad de información, tanto sobre la enfermedad arterioesclerótica como sobre la fisiopatología e historia natural de la enfermedad coronaria crónica.
En los años 1978 y 1979 ocurrieron 2 sucesos que ampliaron enormemente la dimensión de la coronariografía. Por un lado, el Dr Andreas Grüntzig en Zurich efectuó la primera angioplastia coronaria con cateter balón, monitorizado por la coronariografía selectiva a través de un cateter guía. La angioplastia coronaria revolucionó el tratamiento. Por otro, el Dr De Wood publicaba sus estudios sobre la coronariografía selectiva en el infarto agudo de miocardio, lo que acabó demostrando el origen trombótico del infarto. Basado en estos estudios, el Dr Rentrop efectuó la primera fibrinolisis intracoronaria en el curso de un infarto de miocardio, de nuevo bajo la monitorización de la coronariografía selectiva. A través de la técnica se asistía por primera vez a filmar la reperfusión de la arteria ocluida tras la lisis del trombo. Ambos avances resultaron de un valor extraordinario siempre de la mano de la coronariografía, que por primera vez se convertía en vehículo terapéutico, tanto en la fase crónica como en la fase aguda. Se avanzó enormemente tanto en la fisiopatología del infarto como en el intervencionismo coronario en general. Siempre de la mano del vehículo consagrado, la industria se volcó en el desarrollo de otras técnicas intracoronarias. Algunas fueron terapéuticas.
Surgió la aterectomía y el stent intracoronario a finales de los años 80, que hicieron crecer al máximo la denominada cardiología intervencionista. Otras fueron diagnósticas. Surgieron en los años 90 los ultrasonidos intracoronarios, complemento de valor incalculable para la coronariografía. Si esta delineaba la luz de las arterias, los ultrasonidos aportaban la visión de la pared arterial y de la placa, hasta entonces solo basada en la impronta que sobre la luz ejercían los ateromas. La integración de la visión luz-pared nos ha aportado gran cantidad de información y sigue contribuyendo importantemente en el manejo de la patología coronaria. Otras técnicas intracoronarias como la guía de presión o la guía Doppler profundizan en el estudio fisiológico de la circulación coronaria y su lecho capilar. Se estudia y se aprende la fisiopatología de la reperfusión, el fenómeno de “no reflujo” y la reserva coronaria, conceptos que han revolucionado la práctica de la cardiología. Por último, recientemente las técnicas de visualización del endotelio coronario mediante la coherencia óptica amplían los estudios sobre el árbol coronario y sus enfermedades. Siempre la coronariografía monitorizando y tutelando el desarrollo que todas estas técnicas intracoronarias han alcanzado.
La revolución de los stents como método de revascularización coronaria ha supuesto un nuevo empujón para la coronariografía selectiva. Primero los stents convencionales en los años 90 y después los liberadores de droga en los años 2000 se han convertido en el tratamiento mecánico de elección en la enfermedad coronaria aguda y crónica y, bajo el vehículo de la coronariografía, son millones los pacientes que hoy día se benefician de una revascularización coronaria. Pero es que además la propia técnica se modernizó con la era digital. La coronariografía digitalizada mejoraba la definición de imágenes y aportaba parámetros cuantitativos de suma precisión que se han consagrado como imprescindibles en el mundo científico para valorar las evoluciones de la enfermedad tras los distintos tratamientos.
En definitiva, después de 59 años de evolución, ninguna otra técnica ha conseguido quitarle protagonismo, ya que aunque otras llegan a mostrar fielmente la anatomía coronaria, como el TAC multicorte o la resonancia magnética, ninguna puede arrebatarle el carácter único de su necesaria confirmación antes de realizar el tratamiento, que también necesariamente es vehiculizado a su través. Nada pues parece detener la coronariografía selectiva, que continua imperturbable avanzando y evolucionando con el tiempo.
Lo dicho, ¡Larga vida a la coronariografía selectiva!
