Implante de válvula aórtica percutánea sobre otra quirúrgica degenerada combinado con revascularización de tronco coronario común izquierdo
Una paciente de 79 años de edad acudió al Hospital Cruz Roja de Córdoba con síntomas de insuficiencia cardiaca y angina de pecho. Con 74 años, había sido intervenida quirúrgicamente de estenosis aórtica severa implantándose una válvula biológica. Tras estabilización, se procedió a un estudio clínico, ecocardiográfico, hemodinámico y TAC-multicorte (RESSALTA).
Fue diagnosticada de doble lesión aórtica por prótesis valvular degenerada y de enfermedad coronaria con estenosis del tronco común de la coronaria izquierda. Presentada en sesión medico-quirúrgica se pensó que había un excesivo riesgo quirúrgico, aunque la posibilidad de combinar un implante valvular percutáneo (TAVI) junto a una revascularización del tronco coronario no estaba exento de riesgos. Con las oportunas mediciones se veían unos senos de Valsalva pequeños y unas distancias cortas del anillo protésico a los ostium coronarios. Además, había enfermedad de tronco que había que tratar con stent. Las valvas degeneradas también podían taponar los ostium coronarios al implantar la TAVI, por lo que habría que prevenir las posibles contingencias. Optamos por el tratamiento percutáneo como única solución, lo que fue aceptado por la paciente y su familia.
Bajo anestesia general y monitorización con Eco-transesofágico se efectuó cateterismo derecho e izquierdo bi-femoral, radial derecho y yugular derecha (3 vías arteriales y 2 venosas, una femoral y otra yugular para implante preventivo de cable de marcapasos en ventrículo derecho). Tras registro simultáneo de presiones se efectuó aortografía. La Figura 1 muestra ambos registros antes del tratamiento.
La Figura 2 repite la aortografía basal junto a una imagen ampliada de la coronaria izquierda desde catéter guía 6F introducido por radial. Como puede verse, el ostium del tronco está severamente estenótico por una lesión calcificada que ocupa la luz. También puede observarse la corta distancia existente entre el anillo protésico y el ostium coronario izquierdo, un catéter “pigtail” en ventrículo izquierdo, otro en aorta y otro en arteria pulmonar.
Se procedió a colocar la guía metálica rígida en ventrículo izquierdo, así como al sondaje con guía metálica de 0,0014” de la coronaria descendente anterior y a su través se pasó un stent de droga de 3,5 mm de diámetro por 28 mm de longitud que fue preventivamente posicionado completamente dentro de la coronaria, de tal manera que, de necesitar su rápido uso solo hubiera que retirar el stent hasta sobrepasar el ostium coronario izquierdo.
La Figura 3A muestra dichos posicionamientos antes de iniciar el implante de la prótesis CoreValve de 19 mm y la 3B el comienzo de la apertura de la misma en tracto de salida de ventrículo izquierdo, a través de la guía.
Todo estaba en posición. Se inició lentamente y se finalizó el despliegue de la válvula sobre el anillo protésico, pudiéndose comprobar su buen posicionamiento sin oclusión del tronco coronario izquierdo.
La Figura 4 muestra aortografías en fase intermedia (A) y final (B) de la suelta, con el catéter transportador ya retirado a aorta descendente.
Posteriormente se procedió a retirar el stent coronario hasta la bifurcación del tronco coronario en su parte distal, asomando el resto proximal a la raíz aórtica. Una vez seguros de la posición, se expandió con balón a 18 atmósferas .
La Figura 5 muestra estas maniobras. La Figura 6A, un detalle de la sobredilatación del stent y en la 6B ya se ha retirado el catéter balón quedando solo la guía coronaria en su interior para garantizar accesibilidad.
Se consiguió una adecuada revascularización coronaria con parte del stentcoronario asomando a la raíz aórtica.
La Figura 7 muestra la aortografía final junto al registro hemodinámico post-tratamiento, en el que se puede observar la desaparición del gradiente y una notable elevación de la incisura dícrota de la curva de presión aórtica.
La paciente fue dada de alta a los 3 días de la intervención en buena situación clínica estando en la actualidad bajo seguimiento médico.
