Insuficiencia cardíaca congestiva como equivalente anginoso en la enfermedad severa del tronco coronario izquierdo.

Se presenta el caso de un varón de 65 años de edad, hipertenso, diabético, dislipémico y ex fumador desde hace 5 años. Diagnosticado de enfermedad coronaria desde 2019, cuando presentó clínica de angina con cuadro isquémico, detectándose en cateterismo cardíaco una lesión severa en arteria Descendente Anterior que fue revascularizada con stent fármaco-activo. Presentó una buena evolución, desapareciendo los síntomas.

A los 2 años, consultó de nuevo por disnea de esfuerzo que se hizo progresiva hasta hacerse limitante, con edemas, aumento de peso y ortopnea. Desde 2019 no había vuelto a presentar angina de esfuerzo o de reposo.

En Abril del 2021 comenzó a notar disnea de esfuerzo que fue en aumento hasta hacerse de reposo, con ortopnea, congestión y edemas. Acudió a consulta Corpal en el Hospital Cruz Roja. En ella, se observó una situación de insuficiencia cardiaca, con congestión sistémica y pulmonar, en fibrilación auricular de cronología incierta, con respuesta ventricular acelerada a 120 lpm.

Se realizó Ecocardiograma donde se objetivó un ventrículo izquierdo dilatado, con hipoquinesia generalizada y disfunción ventricular severa (Fracción de eyección 25%). Existía un patrón diastólico sugestivo de elevación marcada de presiones de llenado, dilatación auricular izquierda y una regurgitación mitral severa que generaba hipertensión pulmonar pasiva (Presión sistólica pulmonar estimada de 53mmHg por una insuficiencia tricuspídea severa).

El ventrículo derecho también tenía una función global deprimida. Tanto en la radiografía de tórax como en el estudio ecográfico pulmonar se observaba un derrame pleural bilateral y patrón intersticial con 2-3 líneas B en ecografía pulmonar. Ante estos hallazgos, se decidió ingreso hospitalario para tratamiento deplectivo y optimización de gasto cardiaco, precisándose entre otros fármacos el uso de Levosimendán.

Tras una mejoría clínica con balances negativos, se inició anticoagulación oral. Realizamos, bajo sedación, Eco Trans-esofágico para descartar trombo apendicular izquierdo, lo que permitió al descartarlo realizar una cardioversión eléctrica para recuperar un ritmo sinusal estable. Teníamos la sospecha de taqui-miocardiopatía como origen de su marcada disfunción cardiaca. Se inició Amiodarona para mantener ritmo sinusal.

Para descartar causa isquémica, se decidió angiografía coronaria, con la sospecha de progresión de enfermedad. En la coronariografía se observó una buena evolución del stent implantado en Descendente Anterior 2 años antes, así como una progresión de enfermedad focal con lesión severa del tronco coronario izquierdo distal, afectando a una trifurcación (descendente anterior, ramo mediano y circunfleja).

La coronaria derecha no presentaba lesiones. Se cruzaron 3 guías metálicas y se implantó un stent farmacoactivo orientado hacia la descendente anterior. Se observó un buen resultado angiográfico sin afectación de los orificios implicados. 

La siguiente figura muestra la imagen comparativa de la coronaria izquierda antes y después del tratamiento.

El paciente presentó una buena evolución clínica, con un ritmo sinusal estable siendo dado de alta bajo tratamiento. Con respecto al régimen anti-trombótico, se fue de alta con heparina de bajo peso molecular, 100 mg de Aspirina y Clopidogrel 75 mg al día. Al mes de la intervención, se mantuvo un solo antiagregante (Clopidogrel) junto a un anticoagulante (Apixabán). El paciente experimentó una clara mejoría bajo tratamiento médico, permaneciendo en CF I-II, con buena adherencia al tratamiento.

A los 3 meses del cateterismo fue revisado en consulta. Mantenía un ritmo sinusal estable y no presentaba síntomas ni signos de insuficiencia cardiaca. Se realizó nuevo estudio ecocardiográfico, que mostró mejoría en los volúmenes ventriculares, en la fracción de eyección, en el patrón diastólico y en el grado de regurgitación mitral. Los vídeos ecocardiográficos muestran comparativamente la mejoría observada. 

Comentario de cardiólogos de Grupo Corpal

La isquemia miocárdica severa suele producir angina de pecho, pero en ocasiones puede llegar a producir un progresivo desfallecimiento cardiaco importante como un equivalente anginoso. De hecho, en nuestro paciente, la primera La isquemia miocárdica en 2019 se manifestó con un cuadro anginoso. Sin embargo, en la progresión a enfermedad de tronco, la isquemia fue silente y progresiva hasta generar una insuficiencia cardiaca congestiva.

El abordaje de este tipo de pacientes exige una coordinación del equipo para, primero, tratar la insuficiencia cardiaca médicamente, después choque eléctrico para recuperar un ritmo sinusal necesario. Tras la estabilización, cateterismo cardiaco y revascularización. Desde el alta hospitalaria, seguimiento estrecho y constatación de la mejoría funcional. Todo un proceso cardiológico coordinado.

En conclusión, la isquemia miocárdica extensa “no sentida” genera desfallecimiento e insuficiencia cardiaca. Con la revascularización, la recuperación funcional puede ser muy beneficiosa.