Presentamos el caso de una paciente de 64 años de edad, exfumadora y con antecedentes de hipertensión, que consulta por clínica de palpitaciones autolimitadas de breves segundos. No refería clínica anginosa ni síntomas que hiciesen sospechar insuficiencia cardiaca. Como tratamiento crónico tomaba Valsartán e Hidroclorotiazida.
A la exploración física presentaba tensión arterial de 135/70mmHg, frecuencia cardíaca de 60lpm, ausencia de signos congestivos con tonos cardíacos rítmicos y sin soplos audibles. Se realizó un electrocardiograma con ritmo sinusal a 65lpm, eje eléctrico normal, intervalo PR 180mseg, QRS estrecho (80mseg) sin trastornos de la conducción intraventricular ni alteraciones de la repolarización.
Se realizó un ecocardiograma (clip 1) donde destaca una imagen tubular que cruza la raíz de la aorta en plano 5 cámaras, sugestiva de una estructura vascular. Ello apuntó la sospecha de una anomalía coronaria con trayecto retroaórtico, también conocido con las siglas “RAC sign” (retro aortic anomalous coronary sign).
Con estos hallazgos se decidió solicitar un TAC de arterias coronarias para conocer con detalle la anatomía coronaria. Este estudio confirmó la sospecha, mostrando el origen de la arteria circunfleja saliendo del seno coronario derecho con un trayecto retroaórtico y extramural sin compromiso de la luz vascular ostial ni a lo largo de su recorrido (imagen 2).
Dado el perfil de la paciente y que no presentaba sintomatología relacionada con los hallazgos descritos se decidió seguimiento clínico.
Comentarios
El origen anómalo de las arterias coronarias es infrecuente (1-2%), pero en ocasiones resulta ser clínicamente significativo. En la mayoría, la anomalía radica en el origen. Se asocian con mayor frecuencia a pacientes con cardiopatías congénitas, pero también pueden aparecer como anomalía aislada en personas asintomáticas. El 20% de las anomalías cursan con clínica isquémica, bien por salida anómala de la coronaria izquierda de la arteria pulmonar (muy grave en neonatos) o por compresión entre las grandes arterias del trayecto coronario, que incluso puede originar muerte súbita en jóvenes (segunda causa de muerte súbita en deportistas en EEUU).
La imagen cardíaca permite en la actualidad su detección de una forma no invasiva. Nuestro caso ilustra un signo ecocardiográfico conocido en la literatura como “RAC sign” (imagen 3) el cual debemos conocer para hacernos sospechar la presencia de una variante anatómica en las arterias coronarias. Estos hallazgos han de ser confirmados idealmente con TAC coronario dadas las distintas implicaciones que puede tener.
La preocupación fundamental, reside en detectar variantes de alto riesgo, como el trayecto inter-arterial. De sospecharse y confirmarse en pacientes menores de 30 años la prioridad será la prevención de la muerte súbita. En grupos de mayor edad, debe exigirse la detección de isquemia miocárdica secundaria.
Este ejemplo destaca el valor de las técnicas de imagen y su combinación para el correcto diagnóstico de anomalías del origen coronario. En los estudios ecocardiográficos debemos reconocer el “RAC sign” y confirmar la sospecha con la imagen TAC.
