Manejo multidisciplinar en el Hospital Cruz Roja de Córdoba
El tromboembolismo pulmonar es una grave enfermedad que puede resultar mortal. La presencia de trombos en las venas de las extremidades lo favorece, ya que el material trombótico puede embolizar directamente al pulmón con la circulación de retorno. Al ser un proceso agudo, genera de forma súbita disnea intensa, dolor torácico y malestar profundo. Una actuación rápida y coordinada puede resultar decisiva en el manejo de estos graves enfermos.
Se presenta el caso de un varón de 41 años de edad de constitución atlética, quien había practicado deporte durante años y lo había abandonado por unas oposiciones. Durante muchos meses de estudiar sentado y moverse poco ganó peso. Además, sufrió una caída con esguince de tobillo que acentuó el reposo pudiendo solo caminar con una bota ortopédica. Por si fueran pocos los estados protrombóticos, 2 meses antes había sufrido el Covid 19 de forma benigna. De repente, comenzó a encontrarse mal, con dificultad para respirar. No le dio importancia y siguió con su actividad. Notaba malestar torácico y la disnea iba en aumento.
Acudió de urgencias por su pie al Hospital Cruz Roja tras 5 días desde el comienzo de los síntomas. A su llegada, estaba hipoxémico y taquicárdico, por lo que fue trasladado a Cuidados Intensivos. Allí, se estabilizó la situación con oxigenoterapia de alto flujo. Inmediatamente se efectuaron las pruebas diagnósticas pertinentes, alertándose los diferentes equipos del Hospital que conforman el PERT (equipo de respuesta rápida a la embolia pulmonar). El Ecocardiograma era en sí diagnóstico.
Se muestran las imágenes del plano paraesternal eje corto a nivel biventricular medio y a nivel de grandes vasos. Junto al plano apical 4 cámaras donde se observa severa dilatación de un ventrículo derecho disfuncionante, con aplanamiento septal sisto-diastólico sugestivo de sobrecarga de presión y volumen de cavidades derechas con presencia de signo de McConell en territorio apical de ventrículo derecho y segmento basal de pared libre (hallazgo muy específico de tromboembolismo pulmonar agudo). También existía insuficiencia tricúspide moderada, por la cual se estimó una presión pulmonar pico de 67 mmHg, con dilatación del sistema venoso inferior. El TAC, confirmó el diagnóstico de embolismo pulmonar masivo sobre el pulmón derecho con obliteración de su arteria pulmonar. De urgencia, ante la mala situación respiratoria, se planteó cateterismo cardiaco percutáneo para intentar trombectomía de rescate y reperfusión.
Fue trasladado a la sala de hemodinámica con los mismos cuidados respiratorios y de soporte cardiovascular. A su llegada, la saturación de oxígeno arterial no llegaba a 90%. Con una monitorización de presión sistémica, se realizó cateterismo derecho por vía percutánea femoral derecha y un catéter pigtail 6F fue avanzado hasta la arteria pulmonar central. Allí la presión sistólica era de 80 mmHg, con una presión sistémica de 95 mmHg. Se realizó una primera inyección de contraste en proyección 4-cámaras (Fig 2). En ella se puede observar una contrastación del árbol arterial izquierdo y ausencia de contrastación del pulmón derecho.
Inmediatamente, se puso en funcionamiento el Sistema Indigo para aspiración del material trombótico. El sistema, (Fig 3), posee un potente aspirador llamado Penumbra conectado a un catéter 8F de amplia luz, con punta direccional para aspiración circunferencial. También posee una guía con bola introductora de material en las proximidades de la boca del catéter. Las paredes del catéter están formadas por múltiples materiales de transición que impiden el acodamiento y se maneja el posicionamiento con la guía. La aspiración es visible para el operador. La aspiración es tal que hay que ser selectivo, a la hora y el sitio donde aspirar a la vez sangre y material trombótico.
La angiografía ayuda mucho en ese cometido. Si la aspiración de trombo es importante, parte del material puede obliterar el catéter o el circuito hasta el reservorio. Si esto ocurre, sabemos que hay que desobstruir porque la aspiración deja de ser efectiva. Para ello, precisamos intercambiar el catéter para su limpieza por fuera, lavando también todo el circuito. Su vuelta al sitio de aspiración nos muestra como más coágulos caen al reservorio. Todas estas maniobras fueron realizadas en el paciente bajo los cuidados intensivos durante más de 45 minutos con angiografías orientadoras. Pasado este tiempo decidimos cesar la aspiración, por ver mejorar el estado del paciente y su saturación, por los hallazgos angiográficos y por la cantidad de trombo extraído (Fig 4).
La Figura 5 muestra 4 posiciones distintas del catéter para aspiración en el árbol arterial derecho.
La Figura 6 muestra la revascularización de la arteria lobar superior, junto al retorno venoso de la vena superior derecha a la aurícula izquierda.
La Figura 7, la revascularización parcial de la arteria lobar media.
En la Figura 8 se observa una progresión tras varias aspiraciones.
La Figura 9 muestra la fase inicial (1) y tardía (2) de la arteriografía pulmonar en esta fase. Al final, hubo que dejar de aspirar.
En ese punto, la Figura 10 muestra la fase inicial (1) y tardía (2) de la última inyección angiográfica, observándose en la levofase el relleno de las 2 venas pulmonares derechas.
La Figura 11 muestra las angiografías inicial y final.
La evolución fue favorable con unos días en Cuidados Intensivos en los que fue disminuyendo poco a poco el soporte respiratorio, observándose una mejora de la función ventricular derecha y una disminución de sus dimensiones.
En consenso entre la Hematología y el resto de servicios, se decidió tratamiento con Heparina de bajo peso molecular a dosis anticoagulantes durante un mes para recibir ulteriormente anticoagulación oral permanente. Además, se le observó un déficit de Antitrombina III, por lo que en las primeras 2 semanas se le administraron bolos de Antitrombina III. Tras pocos días en planta, el paciente fue dado de alta con un seguimiento médico estrecho.
La acción conjunta multidisciplinar fue decisiva, lo que apoya la necesidad de crear código TEP (Trombo-Embolismo-Pulmonar) en los centros, lo que permite una acción rápida y cohesionada.